Antikoaguliantų saugos klausimas bendruomenės vaistinėje

US Pharm . 2023;48(2):8-12.

SANTRAUKA: Antikoaguliantai yra veiksmingi tromboembolinių sutrikimų profilaktikai ir gydymui. Tačiau šie vaistai yra susiję su kraujavimo komplikacijų, galinčių sukelti hospitalizavimą ir mirtį, rizika. Bendruomenės vaistininkai gali pagerinti pacientų, vartojančių antikoaguliantus, rezultatus, nustatydami ir spręsdami su vaistais susijusias problemas, taip pat mokydami pacientus.

Antikoaguliantų, tokių kaip vitamino K antagonistai (VKA) ir tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai (DOAC), vartojimas Jungtinėse Amerikos Valstijose ir toliau didėjo senstant gyventojams. ¹ Nors šie vaistai yra naudingi tromboembolinių sutrikimų prevencijai ir gydymui, jie gali kelti paciento kraujavimo komplikacijų riziką. VKA varfarinas vis dar naudojamas kaip standartinis gydymas pacientams, kuriems atliekami mechaniniai vožtuvų keitimai. ² Tačiau esant tokioms indikacijoms kaip insulto prevencija sergant prieširdžių virpėjimu arba tiems, kurie sirgo venų tromboembolija (VTE), DOAC rekomenduojami, o ne VKA. ^3.4 Panašiai veiksmingi ir paprastai susiję su mažesniu kraujavimu nei varfarinas, DOAC vis labiau mėgstami dėl jų patogumo. Varfarino dozavimas labai priklauso nuo paciento ir reikalauja reguliaraus laboratorinio stebėjimo, o tai gali sukelti pacientų problemų. Palyginti su varfarinu, DOAC turi mažiau vaistų sąveikos ir minimalių mitybos problemų. Tačiau rekomenduoti varfariną, o ne DOAC, yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, antifosfolipidinis sindromas, kaina ir atitiktis. ⁴ Jei pacientai nesilaiko kasdieninio DOAC vartojimo, tromboembolijos rizika padidėja dėl trumpo jų pusinės eliminacijos laiko. ⁵

Galimos vaistų klaidos vartojant antikoaguliantus

Vaistų vartojimo klaidos, susijusios su antikoaguliantais, gali sukelti žalingų pasekmių, tokių kaip trombozės reiškiniai arba kraujavimas, o tai gali prisidėti prie sergamumo ir mirtingumo. ⁶ Tai gali būti dozavimo klaidos, ypač vartojant varfariną, nes nurodymai gali būti sudėtingi ir dažnai keistis pagal tarptautinį normalizuotą santykį (INR). Jei byloje lieka keli aktyvūs receptai skirtingo stiprumo varfarinui, varfarino receptas, kurį gydytojas anksčiau nutraukė, gali būti netinkamai išrašytas. DOAC apiksabano ir rivaroksabano atveju pacientai gali neteisingai tęsti pradinę dozę, o ne pereiti prie palaikomosios dozės, kai vartojami VTE gydymui. Apiksabaną ir rivaroksabaną taip pat reikia sumažinti iki profilaktinės VTE pasikartojimo dozės po 6 mėnesių standartinio gydymo. Pacientams, vartojantiems DOAC, dozės taip pat gali būti netinkamos, atsižvelgiant į jų inkstų funkciją ir kartu vartojamus vaistus. Kita gydymo klaida, kuri gali atsirasti naudojant DOAC, yra nereikalingas tiltas. Dėl savo tiesioginės pradžios ir kompensavimo DOAC nereikia perioperacinio tilto. Tačiau VTE gydymui pradedant gydyti dabigatranu arba edoksabanu, sutapimas su injekciniais antikoaguliantais, pvz., mažos molekulinės masės heparinu, yra priimtinas mažiausiai 5 dienas. ^7.8 Galiausiai, gali būti netinkamai vartojamas varfarinas ir DOAC arba keli DOAC, ypač keičiant antikoaguliantus dėl draudimo pakeitimų. ⁹

Vaistų sąveika

Kaip minėta anksčiau, vienas iš iššūkių naudojant antikoaguliantus yra vaistų sąveikos valdymas. Susirūpinimą kelia ne tik receptiniai vaistai, bet ir nereceptiniai produktai bei papildomi vaistai. 1 LENTELĖ išvardytos dažniausios antikoaguliantų sąveikos, kurias gali padėti nustatyti vaistininkai. ^10.11 Paprastai CYP 2C9 ir 3A4 inhibitoriai sustiprins VKA antikoaguliacinį poveikį, o induktoriai sumažins jų poveikį. Pacientai skirtingai reaguos į visų tipų sąveikas, tačiau vaistininkai gali aktyviai jas valdyti. Jie gali pasiūlyti terapines alternatyvas, kurių sąveika gali būti mažesnė arba visai nėra, arba rekomenduoti koreguoti dozę, ypač su VKA, prieš numatomą sąveiką, jei žinoma. Dozės koregavimas gali svyruoti nuo 10% iki 20% paciento dabartinės varfarino dozės, atsižvelgiant į numatomą sąveiką. Taip pat būtinas atidus INR stebėjimas. Kaip ir vartojant varfariną, DOAC gali paveikti stiprūs CYP 3A4 inhibitoriai arba induktoriai. ¹² Konkrečiai, DOAC koncentraciją gali padidinti stiprūs CYP 3A4 ir P-glikoproteino (P-gp) inhibitoriai, o sumažinti stiprūs CYP 3A4 ir P-gp induktoriai. Vaistų sąveika taip pat gali būti sunkesnė, kai paciento inkstų funkcija yra neoptimali.

Pacientų mokymas

Kadangi neoptimalus antikoaguliantų vartojimas gali lemti prastus rezultatus, vaistininkas bet kokioje aplinkoje gali suteikti daug išsilavinimo, kad užtikrintų veiksmingą ir saugų antikoaguliantų vartojimą. Švietimas ir reguliarus stiprinimas gali paskatinti laikytis ir nustatyti su vaistais susijusias problemas (MRP). Pacientams, vartojantiems varfariną, šios pastangos netgi gali pailginti terapinio diapazono laiką (TTR), taigi ir geresnę antikoaguliacijos kontrolę. ^13-16 Dėl to taip pat gali sumažėti pakartotinio priėmimo į ligoninę ir gydymo išlaidos. ¹⁷ Pagrindiniai švietimo klausimai apie antikoaguliantus gali būti, bet tuo neapsiribojant, jų vartojimo indikacijos (-os), veikimo mechanizmas, dozavimas, nurodymų dėl dozės laikymasis, nereceptinių ir receptinių vaistų sąveika, gyvenimo būdo svarstymai, stebėjimas, kraujavimo požymiai ir simptomai bei trombozė, šalutinio poveikio valdymas ir procedūrų planai. ^{18.19 val} Pacientams, vartojantiems varfariną, vaistininkai taip pat gali informuoti apie INR tikslus ir stebėjimą, taip pat apie maisto ir alkoholio sąveiką. Pacientų mokymo punktai, susiję su DOAC administravimu ir saugojimu, yra išdėstyti 2 LENTELĖ . ^7,8,20,21 Mokymas apie antikoaguliantus taip pat turėtų būti pritaikytas prie paciento poreikių ir raštingumo lygio, nes ribotas sveikatos raštingumas buvo susijęs su neoptimalia antikoaguliacijos kontrole. ^{22.23 val}

Vaistininkai gali padėti suvaldyti kraujavimo požymius ir simptomus, nes vaistininkai bendruomenėje dažnai yra pirmieji sveikatos priežiūros specialistai, į kuriuos pacientai kreipiasi dėl savo rūpesčių. Jei pacientai kovoja su reguliariu kraujavimu iš nosies, nefarmakologinės rekomendacijos apima drėkinamąsias priemones (pvz., nosies fiziologinį tirpalą arba vazeliną) ir vėsaus rūko drėkintuvus. Jei pacientas kenčia nuo kraujavimo iš nosies ilgiau nei 10 minučių, norint sumažinti kraujavimą iš nosies, galima rekomenduoti nereceptinį nosies užgulimą mažinantį preparatą, pvz., oksimetazoliną. Vaistininkai taip pat gali neleisti pacientams įsigyti sąveikaujančių OTC ir papildų, jei žino, kad pacientai vartoja antikoaguliantus.

Bendruomenės vaistininkai turi puikią galimybę tikrinti pacientus, vartojančius antikoaguliantus, ypač dėl to, kad vaistinėje jie reguliariai renkasi papildomus ir kitus vaistus. Remiantis vienu tyrimu, ypač naudinga buvo pacientų, turinčių įspėjamąsias korteles, kurios buvo naudingos visiems sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams, kad kažkas vartoja antikoaguliantus, svarba. ²⁴ Tais atvejais, kai pacientai neturėjo įspėjimo kortelės, vaistininkas supažindino su jos turėjimo svarba. Tyrimo metu pacientai, kurie specialiai nešiojo įspėjimo korteles, turėjo daugiau žinių apie savo vaistus.

Sąnaudų taupymo strategijos

Varfarinas yra prieinamas antikoaguliantas, ypač neapdraustiems arba nepakankamai apdraustiems pacientams. Net ir turėdami draudimo apsaugą, pacientams vis tiek gali kilti problemų mokėdami už DOAC, o tai gali neigiamai paveikti jų laikymąsi vaistų. Vaistininkai gali padėti reikalavimus atitinkantiems pacientams sumažinti receptų kainą, nukreipdami juos į gamintojų taupymo programas, nurodytas 3 LENTELĖ . ^25-28 2020 m. FDA patvirtino pirmąją bendrąją Eliquis (apiksabano) versiją. ²⁹ Nors mažesnė generinio apiksabano kaina gali padėti padidinti pacientų prieigą prie apiksabano, jis nebus parduodamas, kol pratęstas Eliquis patentas pasibaigs 2026 m.

Bendruomenės vaistinėse pagrįsti antikoaguliacijos modeliai

Įrodyta, kad vaistininko vadovaujamos antikoaguliacinės paslaugos ambulatorinėse klinikose pagerina pacientų rezultatus, įskaitant didesnį TTR ir mažesnį nepageidaujamą poveikį, palyginti su įprasta priežiūra. ³⁰ Yra keletas tyrimų, kuriuose vertinamos antikoaguliacijos paslaugos bendruomenės vaistinėse JAV. ^{31.32 val} Šios vaistinės naudojo priežiūros tašką atliekamus INR tyrimus, kurių buvo atsisakyta pagal 1988 m. Klinikinės laboratorijos tobulinimo pakeitimus (CLIA). Pačios vaistinės taip pat buvo įregistruotos kaip laboratorijos per CLIA. Viename modelyje siunčiančiojo gydytojo ir klinikinio vaistininko buvo pasirašyta bendradarbiavimo praktika (CPA), leidžianti vaistininkui stebėti pacientus ir koreguoti varfarino dozes pagal INR. ³² Dėl vaistinės, kuri neturėjo CPA, vaistininkai susisiekė su gydytoju ir pateikė dozavimo rekomendacijas. ³¹ Pažangos pažymos buvo išsiųstos gydytojui pasirašyti ir grąžintos į vaistinę. Šie tyrimai parodė, kad daugumos bendruomenės vaistininkų valdomų pacientų INR terapinis intervalas buvo bent 60 % laiko, o tai buvo panaši į vaistininko antikoaguliacijos paslaugas kitose aplinkose. ^{31.32 val}

Išvada

Bendruomenės vaistininkai atlieka svarbų vaidmenį užtikrinant saugų antikoaguliantų vartojimą. Jie yra gerai pasirengę nustatyti ir spręsti MRP, įskaitant vaistų sąveiką, gerinti jų laikymąsi ir teikti pacientų švietimą bei patarimus dėl išlaidų taupymo išteklių. Bendruomenės vaistininkai, galintys sukurti antikoaguliacijos paslaugas, gali pagerinti savo gebėjimą stebėti ir valdyti antikoaguliantus, o tai gali padėti pagerinti pacientų rezultatus.

NUORODOS

1. Barnes GD, Lucas E, Alexander GC, Goldberger ZD. Nacionalinės ambulatorinių geriamųjų antikoaguliantų vartojimo tendencijos. Am J Med . 2015;128(12):1300-1305.e2. 2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO ir kt. 2017 m. AHA/ACC tikslingas 2014 m. AHA/ACC gairės, skirtos pacientams, sergantiems vožtuvų širdies liga, gydyti: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės ataskaita dėl klinikinės praktikos gairių. Tiražas . 2017;135(25):e1159-e1195.
3. sausio mėn. CT, Wann LS, Calkins H ir kt. 2019 m. AHA/ACC/HRS 2014 m. AHA/ACC/HRS gairių, skirtų prieširdžių virpėjimu sergantiems pacientams gydyti, atnaujinimas: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės ataskaita dėl klinikinės praktikos gairių ir Širdies ritmo draugijos m. bendradarbiavimas su krūtinės chirurgų draugija. Tiražas . 2019;140(2):e125-e151. 4. Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L ir kt. Santrauka: VTE ligos antitrombozinis gydymas: antrasis CHEST gairių atnaujinimas ir ekspertų grupės ataskaita. Krūtinė . 2021;160(6):2247-2259.
5. Burnett AE, Mahan CE, Vazquez SR ir kt. Praktinio tiesioginių geriamųjų antikoaguliantų (DOAC) gydymo VTE gydymo gairės. J Trombinė trombolizė . 2016;41(1):206-232. 6. Barr D, Epps QJ. Tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai: bendrų vaistų klaidų apžvalga. J Trombinė trombolizė . 2019;47(1):146-154.
7. Pradaxa (dabigatrano) pakuotės lapelis. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc; 2020 m. liepos mėn. 8. Savaysa (Edoxaban) pakuotės lapelis. Basking Ridge, NJ: Daiichi Sankyo Inc; 2021 m. balandžio mėn.
9. ISMP. Dubliuoti geriamieji antikoaguliantai. ISMP vaistų saugos įspėjimas! Bendruomeninis/ambulatorinis leidimas . 2018;17(3.1). 10. Nutescu E, Chuatrisorn I, Hellenbart E. Varfarino ir naujų geriamųjų antikoaguliantų sąveika su vaistais ir mityba: atnaujinimas. J Trombinė trombolizė . 2011;31(3):326-343.
11. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A ir kt. Gydymas geriamaisiais antikoaguliantais: antitrombozinis gydymas ir trombozės prevencija, 9 leidimas: American College of Chest Physicians įrodymais pagrįstos klinikinės praktikos gairės. Krūtinė . 2012;141(2 Suppl):e44S-e88s. 12. Wiggins BS, Dixon DL, Neyens RR ir kt. Pasirinkite vaistų ir vaistų sąveiką su tiesioginiais geriamaisiais antikoaguliantais: JACC apžvalgos savaitės tema. J Am Coll Cardiol . 2020;75(11):1341-1350.
13. Mifsud EM, Wirth F, Camilleri L ir kt. Vaistininko vadovaujama vaistų vartojimo bendruomenės vaistinėje apžvalga pacientams, vartojantiems varfariną. Int J Clin Pharm. 2019;41(3):741-750. 14. Falamić S, Lucijanić M, Hadžiabdić MO ir kt. Vaistininko intervencijos pagerina senyvų kaimo pacientų, gydomų varfarinu, gydymo laiką: atsitiktinių imčių tyrimas. Int J Clin Pharm. 2018;40(5):1078-1085.
15. Cao H, Wu T, Chen W ir kt. Varfarino žinių įtaka antikoaguliacijos kontrolei pacientams, kuriems yra pakeistas širdies vožtuvas. Int J Clin Pharm. 2020;42(3):861-870. 16. Tang EOYL, Lai CSM, Lee KKC ir kt. Ryšys tarp pacientų žinių apie varfariną ir antikoaguliacijos kontrolės. „Annals Pharmacother“. . 2003;37(1):34-39.
17. Brunetti L, Lee SM, Doherty N ir kt. Varfarino išrašymo švietimo programos įtaka ligoninių readmisijai ir gydymo išlaidoms. Int J Clin Pharm. 2018;40(3):721-729. 18. Holbrook A, Schulman S, Witt DM ir kt. Įrodymais pagrįstas antikoaguliantų gydymo valdymas: antitrombozinis gydymas ir trombozės prevencija, 9 leidimas: Amerikos krūtinės gydytojų koledžo įrodymais pagrįstos klinikinės praktikos gairės. Krūtinė. 2012;141(2 priedas):e152S-e1845.
19. Hawes EM. Pacientų mokymas apie geriamąjį antikoaguliaciją. Vaistinė (Bazelis). 2018;6(2):34. 20. Eliquis (apiksabano) pakuotės lapelis. Prinstonas, NJ: „Bristol-Myers Squibb Company“; 2001 m. balandžio mėn.
21. Xarelto (rivaroksabano) pakuotės lapelis. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals Inc; 2022 m. sausio mėn. 22. Seliverstov I. Praktiniai valdymo metodai antikoaguliacijos neatitikimui, sveikatos raštingumas ir ribotas anglų kalbos mokėjimas poliklinikoje. J Trombinė trombolizė. 2011;31(3):321-325.
23. Oramasionwu CU, Bailey SC, Duffey KE ir kt. Sveikatos raštingumo susiejimas su terapiniu laiku pacientams, gydomiems varfarinu. J Health Commun . 2014;19Suppl2:19-28. 24. Jani YH, Hirani B, Livingstone C. Bendruomenės vaistininkų atliktas pacientų žinių apie geriamuosius antikoaguliantus įvertinimas ir įspėjimo kortelių naudojimas. Int J Clin Pharm. 2021;43(1):203-211.
25. Bristolis Myersas Squibbas. Taupymas ir palaikymas: „Eliquis“ recepto aprėptis. www.eliquis.bmscustomerconnect.com/afib/savings-and-support. Accessed November 30, 2022. 26. Boehringer Ingelheim. Taupymas ir palaikymas: Pradaxa santaupos. https://patient.boehringer-ingelheim.com/us/pradaxa/pradaxa-savings. Accessed November 30, 2022.
27. Daiichi Sankyo, Inc. Savaysa taupomoji kortelė. https://savaysa.com/savaysa-support. Accessed November 30, 2022. 28. Janssen CarePath. Mokėjimas už Xarelto. 2023 m. sausio 2 d. https://www.janssencarepath.com/patient/xarelto/cost-support. Accessed January 11, 2023.
29. FDA. FDA patvirtina pirmuosius Eliquis generinius vaistus. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-generics-eliquis. Accessed November 30, 2022. 30. Manzoor BS, Cheng WH, Lee JC ir kt. Vaistininko valdomos antikoaguliacinės terapijos kokybė ilgalaikėje ambulatorinėje aplinkoje: sisteminga apžvalga. Ann Pharmacother . 2017;51(12):1122-1137.
31. Knowlton CH, Thomas OV, Williamson A ir kt. Bendruomenės vaistinėse pagrįstų antikoaguliacinių švietimo ir stebėjimo programų kūrimas. J Am Pharm Assoc (plovimas). 1999;39(3):368-374. 32. Amruso NA. Klinikinių farmacininkų gebėjimas bendruomenės vaistinėje valdyti antikoaguliacinį gydymą. J Am Pharm Assoc (2003). 2004;44(4):467-471.

Šiame straipsnyje pateiktas turinys skirtas tik informaciniams tikslams. Turinys nėra skirtas profesionalių patarimų pakaitalui. Pasikliauti bet kokia šiame straipsnyje pateikta informacija prisiimate tik jūsų pačių riziką.