Išsami tuberkuliozės valdymo apžvalga

US Pharm. 2024;49(7):29-38.

SANTRAUKA: Tuberkuliozė (TB) yra plačiai paplitusi užkrečiama bakterinė infekcija, kuri perduodama įkvėpus ore esančius lašelius. Ankstyvas tuberkuliozės nustatymas ir gydymas yra labai svarbūs siekiant užkirsti kelią ligos progresavimui, sumažinti plitimą ir pagerinti gydymo rezultatus. Veiksniai, į kuriuos reikia atsižvelgti kuriant tinkamą paciento gydymo planą, priklauso nuo diagnozuotos tuberkuliozės tipo ir sunkumo, atsparumo vaistams buvimo ir paciento savybių. Bendradarbiaudami su sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais, vaistininkai gali atlikti pagrindinį vaidmenį kuriant tinkamą vaistų nuo tuberkuliozės režimą kiekvienam pacientui. Siekiant pagerinti pacientų saugumą ir gydymo veiksmingumą gydant tuberkuliozę, būtina užtikrinti, kad būtų laikomasi vaistų, stebint vaistų sąveiką ar nepageidaujamas reakcijas.

Tuberkuliozė (TB) yra užkrečiama oru plintanti bakterinė infekcija, kuria serga nemaža dalis pasaulio gyventojų. Ši liga pirmiausia prasideda plaučiuose, bet gali išplisti ir į kitas kūno dalis. Kai tuberkuliozė gyvena organizme ir nesukelia jokių ligos simptomų, sergantis asmuo yra besimptomis nešiotojas. ¹

Patofiziologija

TB sukelia Mycobacterium tuberculosis patogenas. Kai žmogus, sergantis aktyvia tuberkulioze, čiaudi, kosėja ar kalba, susidaro aerozolių lašeliai, kuriuose yra M tuberkuliozė gali būti perduotas netoliese esantiems žmonėms, jei jie įkvėps lašelių. Patekusios į naują šeimininką, tuberkuliozės bakterijos išplinta į kvėpavimo sistemą ir keliauja į plaučius. Tada suaktyvėja šeimininko imuninė sistema, kovodama su infekcija, o bakterijas pasiglemžia alveoliniai makrofagai. Jei makrofagai nepajėgia išnaikinti bacilų iš sistemos, bakterijos dauginasi ir išsiskiria tarpląstelinėje aplinkoje, kur jas pasiglemžia kiti alveoliniai makrofagai. Tada ciklas kartojasi, o limfocitai keliauja į infekcijos vietą ir inicijuoja ląstelių sukeltą imuninį atsaką, kad atakuotų ir užkirstų kelią tolesniam bakterijų dauginimuisi. ² Šio etapo metu šeimininkas paprastai nerodo jokių požymių ar simptomų, o bakterijos gali būti pašalintos arba patenka į latentinę granulomos stadiją. ^1.2 Granuliomos centre gali atsirasti nekrozė, kurią sukelia šeimininko imuninių ląstelių irimas, dėl kurio susidaro kazeozinė granuloma. Aplink granulomos nekrozinius židinius susidaro ir plinta putoti makrofagai. M tuberkuliozė taip pat sukelia lipidų apykaitos sutrikimą, kuris padeda formuotis putplasčio ląstelėms, kurios kaupiasi granulomos apvalkale.

Vėliau, vėlyvosios tuberkuliozės stadijos metu, ląstelės sienelės šerdis suminkštėja, todėl atsiranda aktyvi tuberkuliozė ir infekcinės bakterijos perduodamos naujam šeimininkui. Kai pažeidžiama šeimininko imuninė sistema, neaktyvios granulomos bacilos gali vėl suaktyvėti ir daugintis; dėl to granuloma suminkštėja ir suskystėja, todėl granulomoje susidaro ertmės. ²³ Tada granulomos struktūra susilpnėja, išleidžiant bakterijas.

Rizikos veiksniai

Asmenys, kuriems gresia užsikrėsti tuberkulioze, yra tie, kurie artimai bendrauja su kitais jau užsikrėtusiais žmonėmis. Asmenys iš šalių, kuriose daug tuberkuliozės atvejų, pavyzdžiui, Indijos, Pakistano, Filipinų, Nigerijos ir Kinijos, rizikuoja užsikrėsti šia infekcija. ^2.4 Taip pat didelė rizika yra žmonėms, kurie dirba ar gyvena benamių prieglaudose, slaugos namuose ir ligoninėse. Pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, pvz., sergantys ŽIV/AIDS, sergantys cukriniu diabetu, sergantys sunkia inkstų liga ir persodinti organai, yra didesnė rizika susirgti tuberkulioze. Maži vaikai ir kūdikiai taip pat yra labiau linkę užsikrėsti.

Ženklai ir simptomai

Aktyviosios tuberkuliozės simptomai ir požymiai dažnai priklauso nuo bakterijų augimo vietos organizme. Plaučių tuberkuliozės požymiai ir simptomai gali būti krūtinės skausmas, blogas kosulys, trunkantis 3 savaites ar ilgiau, ir kraujo ar skreplių atkosėjimas. ³ Kiti TB simptomai ir požymiai yra silpnumas, nuovargis, apetito praradimas, šaltkrėtis, karščiavimas ir naktinis prakaitavimas.

Atranka

Yra du TB bakterijų buvimo organizme tyrimo metodai: tuberkulino odos testas (TST; pvz., Mantoux testas) ir TB kraujo tyrimas (pvz., gama interferono [IFN-gama] išsiskyrimo tyrimas [IGRA]). . Šie tyrimai nustato, ar pacientas buvo užsikrėtęs bakterija, bet nenurodo, ar paciento tuberkuliozės infekcija yra latentinė, ar progresavo iki aktyvios ligos. ³ Mantoux testas (taip pat žinomas kaip išgryninto baltymo darinio [PPD] testas), kai naudojama PPD dozė, švirkščiama į odą, dažniausiai atliekamas siekiant įvertinti tuberkuliozės poveikį. Mažos rizikos pacientams, turintiems minimalų tuberkuliozės poveikį, Mantoux testas laikomas teigiamu, jei sukietėjimas yra maždaug 15 mm. Vidutinės rizikos pacientams sukietėjimas >10 mm rodo teigiamą rezultatą, o pacientai, kuriems yra didelė rizika užsikrėsti tuberkulioze, laikomi teigiamais, jei sukietėjimas yra >5 mm. ¹

IGRA turi panašų jautrumą Mantoux testui, tačiau jie yra specifiškesni. TB kraujo tyrimai matuoja uždegiminių citokinų, ypač gama IFN, buvimą. Atliekant testą, apimantį specifinį antigenui būdingą gama IFN išsiskyrimo stimuliavimą, privalumas yra tas, kad reikia paimti vieną kraujo mėginį, todėl nereikia atlikti kelių vizitų norint interpretuoti rezultatus. Kraujo mėginys taip pat gali būti naudojamas ŽIV atrankai ir kitiems tyrimams. Kainos ir techninių žinių poreikis yra IGRA, pvz., QuantiFERON, naudojimo trūkumai. ¹

Diagnozė

Pacientams, kuriems yra tuberkuliozės požymių ir simptomų, visada reikia įtarti TB, o pacientai turi būti išsamiai ištirti. Pacientui diagnozuojama latentinė tuberkuliozės infekcija, jei patikros rezultatas yra teigiamas, tačiau medicininis įvertinimas nerodo tuberkuliozės požymių. Diagnostikos procesas prasideda paciento ligos istorijos įvertinimu ir nuodugniu fiziniu ištyrimu, po kurio atliekama krūtinės ląstos rentgenograma ir papildomi laboratoriniai tyrimai. ^5.6

Gydytojas turėtų paprašyti paciento pateikti išsamią informaciją apie TB poveikį ar ligą, taip pat atsižvelgti į demografinius veiksnius, galinčius padidinti TB riziką. Taip pat svarbu atsižvelgti į tokias sveikatos būkles kaip ŽIV arba diabetas, kurios gali padidinti latentinės tuberkuliozės infekcijos progresavimo į aktyvią tikimybę. Fizinė apžiūra ne tik apibūdina bendrą paciento būklę, bet ir padeda nustatyti tinkamą galimo tuberkuliozės gydymo planą. Tada atliekama patikra, siekiant nustatyti TB infekciją. Jei testas yra teigiamas, atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, siekiant įvertinti krūtinės anomalijas. ⁵ Įvairių dydžių ir formų pažeidimai gali atsirasti bet kurioje plaučių vietoje ir gali reikšti plaučių tuberkuliozės tikimybę. Taip pat gali būti paimtas skreplių tepinėlis, siekiant patikrinti, ar nėra rūgštims atsparių bacilų (AFB), kurios dažnai yra tuberkuliozės požymis. Šį testą atlikti greitai ir paprastai; tačiau tai nepatvirtina TB diagnozės, nes ne visi AFB yra M tuberkuliozė . Be to, pacientas turi būti anksti ištirtas, ar nėra atsparumo vaistams, siekiant užtikrinti, kad būtų įgyvendintas tinkamas gydymo režimas. ^1.3

Gydymas

TB gydoma tokiais antibiotikais kaip izoniazidas (INH), rifampinas (RIF), pirazinamidas (PZA), streptomicinas ir etambutolis (EMB). ⁴ Priklausomai nuo gydymo režimo, gydymas gali trukti 3, 4, 6 arba 9 mėnesius. Gydymu siekiama išgydyti pacientą ir sumažinti tikimybę perduoti ligą kitiems.

Latentinės tuberkuliozės gydymas: Daugelis skirtingų veiksnių gali paskatinti latentinės tuberkuliozės pavertimą aktyvia infekcija. Netinkama mityba, lėtinis inkstų nepakankamumas, priklausomybė nuo narkotikų ar alkoholio, nekontroliuojamas diabetas ir rūkymas yra kai kurios iš galimų tuberkuliozės atsinaujinimo priežasčių. Antibiotikai, įskaitant INH, rifapentiną (RPT) ir RIF, vartojami atskirai arba kartu, yra naudojami latentinei tuberkuliozės infekcijai gydyti. ⁶ CDC rekomenduoja trumpą (3 ar 4 mėnesių) latentinės tuberkuliozės infekcijų gydymo kursą. 1 LENTELĖ ), remiantis didesniu veiksmingumu ir saugumu. Rekomenduojami trumpo kurso režimai apima INH ir RPT kartą per savaitę 3 mėnesius (3 AG), RIF kasdien 4 mėnesius (4R) ir INH plius RIF kasdien 3 mėnesius (3 HR). ²³ INH monoterapija, trunkanti 6 mėnesius (6 val.) arba 9 mėnesius (9 val.), yra alternatyva, jei trumpo kurso režimai nepasiekiami arba nėra perspektyvus pasirinkimas. INH monoterapijos režimai yra veiksmingi, tačiau dėl gydymo trukmės jie kelia didesnę toksiškumo riziką ir mažesnį gydymo užbaigimo rodiklį. INH monoterapijos režimą reikia nutraukti, jei pacientui atsiranda apetito praradimas, pykinimas ar vėmimas arba išbėrimas; kitos nepageidaujamos reakcijos į vaistą yra odos arba akių pageltimas ir kolos spalvos šlapimas arba šviesios išmatos. Pacientus, vartojančius RIF arba RPT, reikia įspėti, kad jų šlapimo ar kitų kūno skysčių spalva gali tapti oranžinė. ³

Vaistams jautrios tuberkuliozės gydymas: Jei liga yra aktyvi ir neįtariama, kad ji yra atspari vaistams, Amerikos krūtinės ląstos draugijos / CDC / Amerikos infekcinių ligų draugijos (IDSA) klinikinės praktikos gairėse suaugusiems rekomenduojamas gydymo režimas apima 2 mėnesių INH, RIF, PZA ir EMB, po to INH ir RIF, tęsėsi 4 mėnesius ( 2 LENTELĖ ). ^7-9 Kai jautrumo vaistams tyrimo (DST) rezultatai rodo, kad pacientas yra jautrus INH ir RIF, EMB gali būti nutrauktas tęsiant INH, RIF ir PZA. ^10.11 Šalutinis poveikis yra panašus į latentinės tuberkuliozės gydymo schemų šalutinį poveikį, įskaitant apetito praradimą, pykinimą, vėmimą, rudą šlapimą ir geltą. ⁹ Vartodami šį režimą, pacientams gali pasireikšti neryškus matymas, apie kurį reikia nedelsiant pranešti.

Daugeliui vaistų atsparios tuberkuliozės (MDR-TB) gydymas: MDR-TB apima atsparumą mažiausiai dviem pirmos eilės antibiotikams (INH ir RIF). Pacientams, kurie nebaigia gydymo režimo arba jo nesilaiko, gali išsivystyti MDR-TB. ^12,13 Gydant MDR-TB paprastai naudojamas antros eilės gydymas ir jis yra brangesnis. Įtarus ar patvirtinus MDR-TB, reikia suplanuoti TB specialisto konsultaciją. Norint nustatyti bet kokią su atsparumu susijusią mutaciją, reikia atlikti molekulinę DST. ^13-15 Jei nustatomas atsparumas RIF, reikia atlikti kitą DST kitiems pirmos eilės vaistams, aminoglikozidams ir fluorochinolonams. Bet kokie vaistai, kurie buvo pripažinti neveiksmingi dėl bakterijų atsparumo, neturėtų būti įtraukti į gydymo režimą. ¹⁶ IDSA rekomenduoja, kad pradiniame / intensyviame gydymo etape būtų bent penki veiksmingi vaistai. ¹³ Šios gairės skirtos gydymui, pritaikytam pagal DST rezultatus. Sukuriamas šešių pakopų režimas, naudojant penkis ar daugiau agentų, kuriems bakterijos yra jautrios ( 3 LENTELĖ ).

CDC rekomenduoja MDR-TB gydyti taikant režimą, kurio sudėtyje yra pretomanido, bedaquilino ir linezolido (BPaL). Pretomanidą galima tęsti iki 9 mėnesių pagal BPaL režimą, jei paciento atsakas į gydymą per pirmąsias 8 savaites vėluoja. Pretomanidas patvirtintas plaučių tuberkuliozei gydyti, bet nepatvirtintas monoterapijai. Remiantis CDC, BPaL režimas turėtų apimti 200 mg pretomanido per burną 26 savaites; bedaquilino 400 mg per burną kiekvieną dieną 2 savaites, po to 200 mg per burną tris kartus per savaitę su ≥ 48 valandų intervalu tarp dozių; ir linezolido 600 mg per burną kiekvieną dieną. Jei vartojant linezolidą atsiranda nepageidaujamų reiškinių, dozę reikia sumažinti iki 300 mg per parą arba nutraukti dozavimą. ^13,14

FDA pataria, kad fluorokvinolonų antibakterinių vaistų vartojimas turėtų būti stebimas dėl galimo rimto neigiamo poveikio. Šis poveikis, apimantis sausgysles, sąnarius, nervus, raumenis ir centrinę nervų sistemą, gali tapti nuolatinis. ^penkiolika Pacientai turi nutraukti fluorokvinolonų vartojimą, jei pajunta sausgyslių, sąnarių ir raumenų skausmą; haliucinacijos; arba sumaištis. ¹⁷

Vaistininko vaidmuo

Vaistininkai atlieka neatskiriamą TB gydymo dalį nuo pradinės diagnozės nustatymo iki gydymo pabaigos. Siekdami užtikrinti saugų ir veiksmingą gydymą, vaistininkai gali bendradarbiauti su kitais sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais, kad nustatytų optimalų gydymą nuo tuberkuliozės kiekvienam pacientui. Renkantis tinkamą gydymą, reikia atsižvelgti į jautrumo vaistams tyrimus, paciento rizikos veiksnius ir gydymo gaires. ^18,19 TB gydymas gali būti ilgas ir varginantis, dažnai trunkantis kelis mėnesius, o tai gali kelti sunkumų vartojant vaistus. ^dvidešimt Šių iššūkių supratimas įgalina vaistininkus veiksmingai konsultuoti ir teikti pagalbą pacientams, pašalinti kliūtis, trukdančias laikytis gydymo, ir sukurti strategijas, padedančias pacientams išlaikyti nuoseklų gydymo režimą. Viso gydymo metu vaistininkai gali šviesti ir stebėti pacientus apie galimą šalutinį poveikį ir vaistų sąveiką, kuri gali atsirasti vartojant šiuos vaistus. Apskritai vaistininkai turi pagrindinį vaidmenį skatinant tuberkuliozės gydymo sėkmę, nes turi žinių apie vaistų valdymą ir dalyvauja pacientų mokyme.

Išvada

TB tebėra pagrindinis sveikatos iššūkis, sukeliantis didelę žalą asmenims ir bendruomenėms visame pasaulyje. Visoms tuberkuliozės formoms (latentinės, jautrios vaistams ir MDR) reikia sudėtingų gydymo režimų. TB valdymo tikslas yra gydyti ir išgydyti paciento infekciją, tuo pačiu užkirsti kelią ligos plitimui kitiems. Tinkamas tuberkuliozės valdymas taip pat padeda sumažinti naujų vaistams atsparių padermių atsiradimą. Kiti su gydymu susiję tikslai apima paciento simptomų valdymą ir paciento gyvenimo kokybės gerinimą. Vaistininkų ir kitų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų bendradarbiavimas visapusiškai valdant TB padeda užtikrinti gydymo saugą ir veiksmingumą, taip pat pasiekti gydymo sėkmę, stebėti atsparumą vaistams ir prisidėti prie pasaulinių pastangų kovojant su šia plačiai paplitusia užkrečiama liga.

NUORODOS

1. Adigun R, Singh R. Tuberculosis. In: StatPearls [internetas]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023-ieji.
2. Alsayed SSR, Gunosewoyo H. Tuberkuliozė: patogenezė, dabartinės gydymo schemos ir nauji vaistų tikslai. Int J Mol Sci. 2023;24(6):5202.
3. CDC. Tuberkuliozė (TB). www.cdc.gov/tb/index.html. Accessed June 11, 2024.
4. Lienhardt C. Nuo ligos poveikio: aplinkos veiksnių vaidmuo jautrumui tuberkuliozei ir jos vystymuisi. Epidemiol Rev. 2001;23(2):288-301.
5. Amerikos plaučių asociacija. Tuberkuliozės gydymas ir gydymas. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/treating-and-managing. Accessed April 11, 2024.
6. Peloquin CA, Davies GR. Tuberkuliozės gydymas. Clin Pharmacol Ther . 2021;110(6):1455-1466.
7. Nacionalinė medicinos biblioteka. Pirazinamido tabletė. In: DailyMed [duomenų bazė]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=ecee3128-a47f-4ced-a1db-4f58c5f3e9c6. Accessed April 11, 2024.
8. Nacionalinė medicinos biblioteka. Etambutolio hidrochlorido tabletė. In: DailyMed [duomenų bazė]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2f857930-d002-4abe-9907-bfd8fd7fe5ed. Accessed April 11, 2024.
9. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N ir kt. Oficialios Amerikos krūtinės ląstos draugijos / Ligų kontrolės ir prevencijos centrai / Amerikos infekcinių ligų draugijos klinikinės praktikos gairės: vaistams jautrios tuberkuliozės gydymas. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195.
10. Informacija apie Rifadin (rifampino kapsules) ir Rifadin IV (rifampino IV) gaminius. Bridgewater, NJ: sanofi-aventis U.S. LLC; 2010 m. lapkritis.
11. Izoniazido (tablečių) produkto informacija. Prinstonas, NJ: Sandoz Inc; 2016 m. liepos mėn.
12. Amerikos plaučių asociacija. Tuberkuliozės simptomai ir diagnozė. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/symptoms-diagnosis. Accessed April 11, 2024.
13. Nahid P, Mase SR, Migliori GB ir kt. Vaistams atsparios tuberkuliozės gydymas. Oficialios ATS/CDC/ERS/IDSA klinikinės praktikos gairės. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(10):e93-e142.
14. CDC. Laikinos CDC gairės dėl pretomanido vartojimo kaip gydymo režimo [bedaquilino, pretomanido ir linezolido (BPaL)], skirto vaistams atsparios tuberkuliozės ligai gydyti, dalis. www.cdc.gov/tb/hcp/treatment/bpal.html. Accessed June 6, 2024.
15. Nacionalinis alergijos ir infekcinių ligų institutas. Vaistai nuo tuberkuliozės ir jų veikimo mechanizmai. www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/tbdrugs. Accessed April 11, 2024.
16. Ankstyvosios vaikystės mokymosi ir žinių centras. Tuberkuliozė. 2023 m. rugsėjo 25 d. https://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/physical-health/article/tuberculosis. Accessed April 11, 2024.
17. FDA. FDA pranešimų apie vaistų saugumą: FDA pataria apriboti fluorokvinolonų grupės antibiotikų vartojimą esant tam tikroms nekomplikuotoms infekcijoms; įspėja apie šalutinį poveikį, kuris gali pasireikšti kartu. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain. Accessed May 1, 2024.
18. CDC. Keliautojų sveikata: tuberkuliozė (TB). wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/tuberculosis. Žiūrėta 2024 m. balandžio 11 d.
19. Amerikos plaučių asociacija. Sužinokite apie tuberkuliozę. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/learn-about-tuberculosis. Accessed April 11, 2024.
20. Johns Hopkins Medicine. Tuberkuliozė (TB). www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/tuberculosis-tb. Accessed April 11, 2024.

Šiame straipsnyje pateiktas turinys skirtas tik informaciniams tikslams. Turinys nėra skirtas profesionalių patarimų pakaitalui. Pasikliauti bet kokia šiame straipsnyje pateikta informacija prisiimate tik jūsų pačių riziką.