Lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų priežiūra

US Pharm . 2022;47(12):8-12.

SANTRAUKA: Lėtinis pankreatitas yra progresuojanti kasos būklė, kuriai būdingas ilgalaikis uždegimas, pilvo skausmas ir endokrininės bei egzokrininės funkcijos praradimas. Gyvenimo būdo ir mitybos keitimas, skausmo valdymas ir kasos fermentų pakeitimas yra pagrindinės lėtinio pankreatito gydymo strategijos. Gydymo tikslai ir planai turėtų būti sudaromi kartu su pacientu ir individualizuojami, atsižvelgiant į ligos sunkumą ir konkrečią paciento rizikos ir naudos analizę. Vaistininkai turi unikalią galimybę teikti rekomendacijas, pagrįstus specifinėmis paciento savybėmis, skatinti vartoti vaistus ir stebėti vaistų sąveiką bei nepageidaujamą poveikį.

Pankreatitas yra uždegiminė kasos būklė, kuriai būdingas įvairus regioninių audinių ar nutolusių organų sistemų pažeidimas. Jis gali būti klasifikuojamas kaip ūminis arba lėtinis. Ūminio pankreatito progresavimo į lėtinį pankreatitą rizika po pradinio epizodo daugiausia yra susijusi su etiologija. Lėtinis pankreatitas yra progresuojanti būklė, kai ilgai trunkantis uždegimas sukelia kasos endokrininės ir egzokrininės funkcijos praradimą. ¹ Lėtinis pankreatitas dažnai nepastebimas daugelį metų. Apskaičiuotas metinis lėtinio pankreatito dažnis Jungtinėse Valstijose yra nuo penkių iki aštuonių iš 100 000 suaugusiųjų; apskaičiuotas lėtinio pankreatito paplitimas yra 42–73 atvejai iš 100 000 suaugusiųjų. ² Vidutinis lėtinio pankreatito pasireiškimo amžius yra maždaug 62 metai ir 4,5 karto dažniau vyrams nei moterims. Afroamerikiečiai turi du ar tris kartus didesnę riziką susirgti lėtiniu pankreatitu nei baltaodžiai ir dvigubai dažniau jiems prireiks hospitalizacijos. ³ Bendrieji lėtinio pankreatito išsivystymo rizikos veiksniai yra lėtinis alkoholio vartojimas, nikotino vartojimas, mitybos veiksniai, paveldimi veiksniai, eferentinių latakų veiksniai ir imunologiniai veiksniai. ¹

Lėtinis pankreatitas

Dažniausias lėtinio pankreatito simptomas yra pilvo skausmas. ¹ Kiti simptomai yra viduriavimas, riebios išmatos ir svorio kritimas. Lėtinis pankreatitas gali sukelti komplikacijų, tokių kaip pseudocistos, kasos vėžys, salelių masės ir insulino gamybos sumažėjimas bei steatorėja. ³ Lėtinio pankreatito diagnozė paprastai apima paciento požymių ir simptomų analizę, taip pat kasos vizualizavimą naudojant MRT, KT arba abu. Endoskopinis ultragarsas yra kitas lėtinio pankreatito diagnozavimo metodas. Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) taip pat leidžia vizualizuoti kasą, tačiau ši procedūra kelia didesnę riziką nei mažiau invazinės procedūros ir rekomenduojama tik tais atvejais, kai reikia chirurginės intervencijos. ² Be to, kai vaizdo gavimo rezultatai yra dviprasmiški, gali būti naudojami kasos funkcijos tyrimai, tokie kaip sekretino ar cholecistokinino stimuliavimas. ⁴ Pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, gali pasireikšti ūminiai paūmėjimai, kurie imituoja ūminio pankreatito simptomus, pvz., pykinimą ir vėmimą, pilvo patinimą ar jautrumą, karščiavimą ir tachikardiją. ⁵

Gydant pankreatitu sergančius pacientus būtina nustatyti ir koreguoti įvairius veiksnius, galinčius pabloginti lėtinį pankreatitą arba ūminį pankreatito paūmėjimą. Pagrindinis veiksnys, kurį vaistininkai gali patikrinti ir stebėti, yra su vaistais susijusios komplikacijos. Duomenų apie vaistų sukeltą pankreatitą yra nedaug; tačiau vaistus visada reikia apgalvoti ir nuosekliai stebėti. ⁶ Dauguma duomenų, susijusių su vaistų sukeltu pankreatitu, yra gauti iš atvejų ataskaitų ir juos galima rasti 1 LENTELĖ . Dėl pacientų prieinamumo ir vaistų patirties bendruomenės vaistininkai turi unikalią galimybę tikrinti vaistų sąveiką ir didelės rizikos vaistus šiai pacientų grupei. Be to, vaistininkai išlieka nepakeičiami kaip pacientų auklėtojai ir atlieka gyvybiškai svarbų vaidmenį užtikrinant, kad pacientai žinotų apie vaistų sąveiką, nepageidaujamą poveikį ir ūminio paūmėjimo požymius bei simptomus.

Gydymas

Pagrindiniai lėtinio pankreatito gydymo tikslai yra skausmo, susijusių komplikacijų ir funkcinio (endokrininės ir egzokrininės) nepakankamumo valdymas, siekiant pagerinti gyvenimo kokybę. Tam reikalingas daugialypis požiūris, įskaitant gyvenimo būdo pakeitimus, farmakologinį gydymą, chirurginę intervenciją ir endoskopinį valdymą. ⁷ Dėl šios sudėtingos valdymo schemos tarpdisciplininė priežiūros komanda, kurią sudaro pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, gastroenterologai, chirurgai, radiologai, skausmo specialistai, mitybos specialistai ir vaistininkai, yra labai svarbi siekiant teikti optimizuotą, į pacientą orientuotą priežiūrą. ³

Gyvenimo būdo ir mitybos pokyčiai yra pagrindiniai bendrojo lėtinio pankreatito gydymo komponentai. Pagrindinės gyvenimo būdo rekomendacijos apima susilaikymą nuo alkoholio ir rūkymo. Įrodyta, kad abu sulėtino ligos progresavimą ir sumažina ligos komplikacijų, tokių kaip kasos vėžys, išsivystymo riziką. ⁸ Vaistininkai gali gerai nustatyti kliūtis, nuosekliai įvertinti pacientų pasirengimą mesti rūkyti ir pasiūlyti klinikines paslaugas, padedančias pacientams mesti rūkyti. Dietos rekomendacijos gali apimti mažą, dažną, mažai riebų maistą, kad sumažintumėte skausmą ir sumažintumėte komplikacijų, tokių kaip steatorėja. ⁴

Farmakologinis lėtinio pankreatito valdymas daugiausia yra skirtas skausmo kontrolei, komplikacijų, susijusių su kasos disfunkcija, pvz., malabsorbcija ir steatorėja, gydymui ir susijusių būklių, tokių kaip cukrinis diabetas, valdymui. 2 LENTELĖ suteikia informacijos apie įvairius farmakologinius vaistus, naudojamus lėtiniam pankreatitui gydyti.

Stiprus pilvo skausmas yra pagrindinis simptomas, taip pat sunkiausias komponentas, kurį reikia gydyti pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu. Didelio intensyvumo ir nuolatinis skausmas žymiai sumažina gyvenimo kokybę ir gali padidinti šių pacientų sveikatos išteklių naudojimo naštą. ⁹

Skausmas, susijęs su lėtiniu pankreatitu, yra neuropatinės kilmės, dažniausiai pasireiškiantis kaip nespecifinis pilvo skausmas. Tada skausmas gali progresuoti iki daugybės apibūdinimų, nuo trumpų pasikartojančių epizodų iki ilgalaikio nuolatinio skausmo. Jis taip pat gali keistis tarp skausmo modelių, nepaisant intervencijos. Neopioidiniai analgetikai rekomenduojami kaip pirminė skausmo malšinimo terapija. Kadangi daugelį šių agentų galima rasti nereceptiniais vaistais, vaistininkai gali padėti pacientams parinkti vaistus ir tinkamai juos vartoti, taip pat gali ištirti vaistų sąveiką. Pradėjus vartoti bet kurios klasės analgetiką (įskaitant opioidus), paprastai rekomenduojama pradėti nuo mažos dozės ir baigti vartoti mažiausią dozę, kuri tinkamai sumažina skausmą. Be to, pacientams, vartojantiems varfariną ir nuolat vartojantiems acetaminofeną (dozės > 2 g per parą), acetaminofenas gali padidinti tarptautinį normalizuotą santykį, todėl jį reikia atidžiai stebėti. ¹⁰ Vėliau reikia apsvarstyti galimybę nuosekliai vartoti adjuvantinius vaistus arba vaistus, kurių analgezinis pajėgumas didėja, kol skausmas išnyks. Opioidiniai analgetikai turėtų būti skirti pacientams, kuriems yra atsparus skausmas. ^9.11

Pagalbinės medžiagos, tokios kaip antioksidantai ir kasos fermentų papildai, buvo tiriamos siekiant įvertinti jų naudą skausmui malšinti pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu. Remiantis naujausiomis Amerikos gastroenterologijos koledžo klinikinėmis gairėmis, antioksidantų terapija gali būti sumažinta skausmui, tačiau jos nauda bus ribota. Gairėse rekomenduojama nenaudoti kasos fermentų skausmui mažinti. ¹

Kadangi kasos acinarinės ląstelės pažeidžiamos, šios ląstelės gamina mažiau virškinimo fermentų, todėl atsiranda kasos nepakankamumas. Pacientams gali būti sunku įsisavinti pagrindines maistines medžiagas ir su maistu gaunamus riebalus, todėl dažnai mažėja svoris ir gali trūkti vitaminų (ypač riebaluose tirpių vitaminų A, D, E ir K). Virškinimo fermentų trūkumas taip pat gali sukelti steatorėją, nes riebalai per žarnyną patenka nesuvirškinti. ¹² Daugumai pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, reikės papildyti kasos fermentais, kad būtų pasiekta tinkama mitybos būklė ir išvengta komplikacijų, tokių kaip steatorėja. Kaip parodyta 2 LENTELĖ , kasos fermentai ir riebaluose tirpių vitaminų papildai yra tinkamiausi malabsorbcijos gydymo būdai. Norint tinkamai valdyti malabsorbciją, į dvylikapirštę žarną patenka apie 10 % normalaus kasos tūrio. ⁴ Lipazės pakaitinė dozė, reikalinga veiksmingai riebalų absorbcijai pasiekti, gali skirtis nuo 25 000 Jungtinių Valstijų farmakopėjos (USP) vienetų iki 90 000 USP vienetų su kiekvienu valgymu ir pusė to kiekio su užkandžiais. Norint pasiekti optimalų poveikį, būtina nustatyti pakaitinių fermentų skyrimo laiką. Dozę reikia paskirstyti per visą valgį, o ne vartoti kaip vieną dozę. ¹² Jei pacientai ir toliau kenčia nuo steatorėjos ir nepriauga svorio, gali būti svarstoma papildyti sekreciją mažinančius vaistus (histamino H2 receptorių antagonistus arba protonų siurblio inhibitorius), kad padidėtų aktyvių fermentų prieinamumas dvylikapirštėje žarnoje. ⁴

Yra nedaug duomenų, lyginančių konservatyvų gydymą (t. y. mitybos ir gyvenimo būdo keitimą) su labiau invaziniu gydymu (t. y. chirurginėmis ar endoskopinėmis intervencijomis). Todėl gydymo planai ir sprendimai turi būti individualizuoti ir priimami kartu su pacientais, atsižvelgiant į ligos sunkumą ir konkrečią paciento rizikos ir naudos analizę. ¹³

Vaistininko vaidmuo

Vaistininkams svarbu turėti pagrindinį supratimą apie pankreatitą, kad jie galėtų tinkamai padėti pacientams keisti gyvenimo būdą ir valdyti vaistus. Tinkamai į pacientą orientuotai lėtiniu pankreatitu sergančių žmonių priežiūrai reikalingas tarpprofesinis požiūris. Vaistininkai turi nusistovėjusią pacientų švietimo ir veiksmingų sveikatos priežiūros priemonių istoriją. Intervencijos gali apimti pagalbą keičiant gyvenimo būdą ir mitybą, nustatant kliūtis ir kuriant pritaikytas strategijas, pagrįstas konkrečiais paciento poreikiais. Pavyzdžiui, vaistininkai tapo neatsiejama rūkymo ir vaistų valdymo rėmėjais ir pedagogais. Intervencijos taip pat gali apimti lėtinio skausmo malšinimą, konsultacijas dėl nereceptinių vaistų ir saugumo problemų, pvz., vaistų sąveikos ir (arba) kasos fermentų naudojimo ir vartojimo, patikrinimą. Vaistininkai gali teikti rekomendacijas, pagrįstus specifinėmis paciento savybėmis, skatinti laikytis vaistų vartojimo ir stebėti vaistų sąveiką bei nepageidaujamą poveikį.

NUORODOS

1. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE ir kt. ACG klinikinės gairės: lėtinis pankreatitas. Am J Gastroenterolis . 2020;115(3):322-339.
2. Singh VK, Yadav D, Garg PK. Lėtinio pankreatito diagnozė ir gydymas: apžvalga. ŽMONĖS . 2019;322(24):2422-2434.
3. Vege SS, Chari ST. Lėtinis pankreatitas. N Engl J Med . 2022;386(9):869-878.
4. Afghanis E, Sinha A, Singh VK. Lėtinio pankreatito diagnozavimo ir mitybos valdymo apžvalga. Nutr Clin Prac t. 2014;29(3):295-311.
5. Klivlando klinika. Pankreatitas. 2020 m. birželio 4 d. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8103-pancreatitis. Accessed September 10, 2022.
6. Hung WY, Lanfranco OA. Šiuolaikinė vaistų sukelto pankreatito apžvalga: kitokia perspektyva. World J Gastrointest Pathophysiol . 2014;5(4):405-415.
7. Barry K. Lėtinis pankreatitas: diagnostika ir gydymas. Esu šeimos gydytojas . 2018;97(6):385-393.
8. Lowenfels AB, Maisonneuve P. Rūkymo vaidmens apibrėžimas sergant lėtiniu pankreatitu. Clin Gastroenterol Hepatol . 2011;9(3):196-197.
9. Schneider A, Hirth M. Skausmo valdymas sergant lėtiniu pankreatitu: klinikinės praktikos santrauka, dabartiniai iššūkiai ir galimas M-ANNHEIM klasifikacijos indėlis. Narkotikai . 2021;81(5):533-546.
10. Acetaminofenas [produkto informacija]. Bethlehem, PA: B. Braun Medical Inc; 2021 m. vasario mėn.
11. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM ir kt. Lėtinio pankreatito skausmo supratimo ir valdymo gairės. Pankreatologija . 2017;17(5):720-731.
12. Majumder S, Chari ST. Lėtinis pankreatitas. Lancetas . 2016;387(10031):1957-1966.
13. D'Haese JG, Ceyhan GO, Demir IE ir kt. Skausmingo lėtinio pankreatito gydymo galimybės: sisteminė apžvalga. HPB (Oksfordas) . 2014;16(6):512-521.
14. Kaurich T. Vaistų sukeltas ūminis pankreatitas. „Proc“ („Bayl Univ Med Cent“) . 2008;21(1):77-81.
15. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P. Lipidų kiekį modifikuojantis gydymas ir pankreatito rizika: metaanalizė. ŽMONĖS . 2012;308(8):804-811.

Šiame straipsnyje pateiktas turinys skirtas tik informaciniams tikslams. Turinys nėra skirtas profesionalių patarimų pakaitalui. Pasikliauti bet kokia šiame straipsnyje pateikta informacija prisiimate tik jūsų pačių riziką.