Priemonių, skirtų ūminiam insultui, įvertinimas

US Pharm . 2022;47(10):HS-10-HS-13.

SANTRAUKA: Siekiant įvertinti saugumą, laiko ir išlaidų taupymą, susijusią su tenekteplazės ir alteplazės vartojimu ūminiam išeminiam insultui gydyti, buvo atlikta vieno centro retrospektyvi diagramos apžvalga suaugusiems pacientams, kurie vartojo tenekteplazę arba alteplazę ūminiam išeminiam insultui gydyti. insultas CHI memorialinėje ligoninėje. Šešių mėnesių alteplazės duomenys buvo lyginami su 6 mėnesių tenekteplazės duomenimis, o pirminės vertinamosios baigtys buvo vidutinis laikas nuo durų iki adatos ir išlaidų taupymas. Į šią analizę buvo įtraukti penkiasdešimt keturi pacientai; 26 vartojo alteplazę ir 28 - tenekteplazę. Laikas nuo durų iki adatos sutrumpėjo nuo 56 minučių vartojant alteplazę iki 36 minučių su tenekteplaze, o perėjus prie tenekteplazės per 6 mėnesius buvo sutaupyta daugiau nei 50 000 USD. Be to, įėjimo į duris laikas sutrumpėjo nuo 124 minučių vartojant alteplazę iki 62 minučių vartojant tenekteplazę. Šis įvertinimas parodė, kad tenekteplazės pakeitimas alteplaze gydant ūminį išeminį insultą pagerina laiką nuo durų iki adatos ir yra ekonomiška alternatyva.

Išeminis insultas yra labiausiai paplitęs insulto tipas, kuris įvyksta susiaurėjus arba užsikimšus smegenų kraujagyslėms, dėl to smarkiai sumažėja kraujo tekėjimas į smegenis. Nutrūkus kraujo tekėjimui į smegenis, smegenys negauna deguonies ir maistinių medžiagų, kurių joms reikia, ir smegenų ląstelės miršta per kelias minutes. ¹ Dėl šios priežasties būtina kuo greičiau atkurti kraujotaką išeminėse smegenų srityse.

Alteplazė šiuo metu yra vienintelis fibrinolizinis agentas, FDA patvirtintas ūminiam išeminiam insultui gydyti. Dozavimas yra 0,9 mg/kg (maks. 90 mg), 10 % dozės suleidžiama į veną boliuso būdu per 1 minutę, o 90 % dozės – nuolatine infuzija per 1 valandą. Yra tvirtų įrodymų, kad IV tenekteplazės saugumas ir veiksmingumas yra panašus, palyginti su alteplaze gydant ūminį išeminį insultą. ^2-6 Tenekteplazė yra alteplazės variantas su keletu struktūrinių modifikacijų, dėl kurių padidėja fibrino specifiškumas ir ilgesnis pusinės eliminacijos laikas, todėl patogu sušvirkšti vieną boliusą (0,25 mg/kg per 5 sekundes; didžiausia gydymo dozė – 25 mg). ūminis išeminis insultas). ^7.8 Be to, tenekteplazė šiuo metu kainuoja daug pigiau nei alteplazė. Nors tenekteplazė šiuo metu nėra patvirtinta FDA ūminiam išeminiam insultui gydyti, Amerikos širdies asociacija 2019 m. atnaujinus Ūminio išeminio insulto ankstyvojo gydymo gaires rekomenduoja apsvarstyti galimybę naudoti tenekteplazę vietoj alteplazės. ⁹

2021 m. liepos mėn. CHI memorialinė ligoninė pradėjo naudoti tenekteplazę kaip išskirtinį IV trombolizinį preparatą ūminiam išeminiam insultui gydyti. Šio vertinimo tikslas – įvertinti saugumą, laiko ir sutaupytus sąnaudas, susijusias su tenekteplazės vartojimu ūminiam išeminiam insultui gydyti. su alteplaze CHI memorialinėje ligoninėje.

Metodai

Vertinimo planas ir pacientų atranka

Tai buvo vieno centro retrospektyvinė diagramos apžvalga. Jis buvo baigtas CHI memorialinėje ligoninėje, 423 lovų bendruomeninėje ligoninėje, kurią sudaro trys miesteliai Tenesyje ir Džordžijos valstijoje: Chattanooga, Hixson ir Džordžijos valstijoje. „CHI Memorial“ yra „CommonSpirit Health“ Pietryčių skyriaus, vienos didžiausių šalyje ne pelno siekiančių sveikatos sistemų, turinčių daugiau nei 140 ligoninių, dalis. Pacientai galėjo būti įtraukti, jei jie buvo 18 metų ar vyresni, jiems buvo diagnozuotas ūminis išeminis insultas ir jie gavo alteplazę arba tenekteplazę. Pacientai buvo neįtraukti, jei jiems buvo žinoma alergija alteplazei arba tenekteplazei. Šį įvertinimą patvirtino „CommonSpirit“ sveikatos tyrimų instituto institucinės peržiūros taryba, atsisakius sutikimo.

Duomenų rinkimas ir statistinė analizė

Duomenys buvo renkami iš elektroninio sveikatos įrašo (ESI) pacientams, kurie 2021 m. vartojo alteplazę arba tenekteplazę ūminiam išeminiam insultui gydyti. Šešių mėnesių alteplazės duomenys (2021 m. sausio mėn.–2021 m. birželio mėn.) buvo lyginami su 6 mėnesių tenekteplazės duomenimis. (2021 m. liepos mėn.–2021 m. gruodžio mėn.). Kategoriniai duomenys buvo įvertinti naudojant tikslų Fisher testą, o nuolatiniai duomenys buvo įvertinti naudojant Mann-Whitney U testą. Statistiniam reikšmingumui buvo naudojamas alfa lygis 0,05.

Rezultatų priemonės

Pagrindiniai šio vertinimo tikslai buvo vidutinis laikas nuo durų iki adatos ir sutaupytos išlaidos. Laikas nuo durų iki adatos buvo apibrėžtas kaip laikas nuo paciento atvykimo į skubios pagalbos skyrių (ED) iki trombolizinio vaisto vartojimo. Vertinti antriniai vertinami rezultatai apėmė vidutinį įėjimo į duris laikas, vidutinis laikas nuo durų iki adatos, kai dalyvauja vaistininkas, vidutinė buvimo trukmė, bendras po trombolizinių intrakranijinių kraujavimų skaičius, po trombolizinių simptominių ICH skaičius. ir padidėjusio jautrumo ir (arba) anafilaksinių reakcijų skaičius. Įėjimo į duris laikas buvo apibrėžtas kaip laikas nuo paciento atvykimo į ED iki paciento perkėlimo į išorinę įstaigą mechaninei didelės kraujagyslės okliuzijos trombektomijai atlikti. Vidiniai įspėjimai apie insultą nebuvo įtraukti į šias analizes: laikas nuo durų iki adatos, laikas nuo durų iki durų ir buvimo trukmė.

Rezultatai

Pradinės charakteristikos

Į šį vertinimą buvo įtraukti penkiasdešimt keturi pacientai; 26 vartojo alteplazę ir 28 - tenekteplazę. Pradinės charakteristikos buvo panašios tarp grupių (žr 1 LENTELĖ ). Amžiaus mediana buvo 67,5 metų alteplazės grupėje ir 74 metai tenekteplazės grupėje. Pradinė Nacionalinio sveikatos instituto insulto skalė (NIHSS) buvo 4,5 alteplazės grupėje ir 5 tenekteplazės grupėje. Pradinis modifikuotos reitingo skalės balas (mRS) buvo 0 abiejose grupėse. Iš tų, kurie gavo alteplazę, keturiems buvo didelių kraujagyslių okliuzija. Tenekteplazės grupėje penkiems pacientams buvo stambių kraujagyslių okliuzija. Vienintelis statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pradinių charakteristikų buvo lytis: 65,4 % alteplazės grupės pacientų buvo moterys; tačiau tik 28,6 % tenekteplazės grupėje buvo moterys ( P = .01).

Pirminiai ir antriniai rezultatai

Apskritai vidutinis laikas nuo durų iki adatos sutrumpėjo nuo 56 minučių vartojant alteplazę iki 36 minučių vartojant tenekteplazę ( P = .004). Vidutinis laikas nuo durų iki adatos buvo trumpesnis Chattanooga miestelyje: 52 minutės buvo stebimos naudojant alteplazę ir 32 minutes su tenekteplaze ( P = .005). Hiksono miestelis sumažėjo nuo 57 minučių su alteplaze iki 35 minučių su tenekteplaze ( P = .273). Galiausiai Džordžijos miestelis sumažėjo nuo 86 minučių su alteplaze iki 55 minučių su tenekteplaze ( P = .655). Perėjus prie tenekteplazės per 6 mėnesius buvo sutaupyta maždaug 50 000 USD. Be to, vidutinis įėjimo į duris laikas sumažėjo nuo 124 minučių vartojant alteplazę iki 62 minučių vartojant tenekteplazę ( P = .03).

Vaistininko dalyvavimas perspėjimų apie insultą metu Chattanooga miestelyje padėjo sutrumpinti laiką nuo durų iki adatos nuo 52 minučių iki 44 minučių alteplazės skyrimo ir nuo 32 minučių iki 31 minutės tenekteplazės vartojimo metu. Tačiau tai nebuvo statistiškai reikšminga. Tenekteplazės grupėje buvo dvi po trombolizinės ICH, kurios abi buvo simptominės ( P = .49). Likę antriniai rezultatai grupėse buvo panašūs, įskaitant buvimo trukmę ir padidėjusio jautrumo ir (arba) anafilaksinių reakcijų skaičių (žr. 2 LENTELĖ ).

Diskusija

Šioje retrospektyvinėje diagramos apžvalgoje reikšmingai pagerėjo laikas nuo durų iki adatos pakeitus alteplazę prie tenekteplazės ūminiam išeminiam insultui gydyti (žr. FIGŪRA 1 ). Nors Hiksono ir Džordžijos miesteliuose pagerėjo laikas nuo durų iki adatos, tai nebuvo laikoma statistiškai reikšminga, tikriausiai dėl mažesnės imties šiuose miesteliuose (žr. 3 LENTELĖ ). Nors tai nebuvo statistiškai reikšminga, vaistininko buvimas po kodo smūgio pagerino laiką nuo durų iki adatos. Didesnis laiko sutrumpėjimas buvo pastebėtas vartojant alteplazę; tačiau to tikimasi, nes tenekteplazę, palyginti su alteplaze, sumaišyti ir vartoti lengviau. Vaistininko dokumentai EHR buvo vienintelis žymuo, leidžiantis nustatyti, ar jų buvo IV trombolizinio vartojimo metu. Abiejose gydymo grupėse vaistininkai buvo vidutiniškai tik 45% įspėjimų apie insultą. Tačiau dokumentacijos trūkumas gali turėti įtakos šiai išvadai. ED vaistininko pareiga reaguoti į kodinius smūgius. Taip pat svarbu pažymėti, kad vaistininkai ED dirba tik Chattanooga miestelyje nuo 12 iki 22 val. Hiksono ar Džordžijos miesteliuose nėra ED vaistininko darbuotojų.

Be to, pailgėjo „nuo durų iki adatos“ laikas, perėjus nuo alteplazės prie tenekteplazės, gydant ūminį išeminį insultą, „duris į duris“ laikas sumažėjo 50%. Pacientams, vartojusiems tenekteplazę, ICH šiek tiek padidėjo. Nors buvo nustatyta, kad jis nėra statistiškai reikšmingas, jo klinikinės reikšmės negalima nustatyti dėl mažo šios apžvalgos imties dydžio.

Šio vertinimo rezultatai parodė, kad tenekteplazė yra ekonomiškesnė alternatyva. 100 mg alteplazės buteliukas CHI Memorial kainuoja 31 % daugiau nei 50 mg tenekteplazės buteliukas. Perėjus prie tenekteplazės, per 6 mėnesius buvo sutaupyta daugiau nei 50 000 USD (numatomas metinis sutaupymas daugiau nei 100 000 USD). Pažymėtina, kad 2022 m. balandžio mėn. tenekteplazės kaina padidėjo 3 % už 50 mg buteliuką. Tačiau šis pokytis neatsispindėjo skaičiuojant sutaupymus, nes išanalizavus duomenis kaina padidėjo.

Šiame vertinime buvo tam tikrų apribojimų. Pirma, tai buvo retrospektyvi diagramos apžvalga. Be to, duomenys apsiribojo ESI dokumentais. Galiausiai dėl COVID-19 pandemijos visame pasaulyje sumažėjo insultų skaičius. ¹⁰ Šiame tyrime iš pradžių buvo bandoma įvertinti 30 dienų mRS balų skirtumą tarp pacientų, sergančių alteplaze ir tenekteplaze, tačiau prastas ambulatorinis stebėjimas neleido rinkti ir analizuoti tikslių duomenų.

Visuose miesteliuose, ypač Hiksone ir Džordžijos valstijoje, bus teikiamas švietimas apie greito „nuo durų iki adatos“ laiko svarbą. Be to, bus inicijuotas darbo eigos atsakomybės pakeitimas, kad vaistininkai galėtų reaguoti į kodo potėpius prieš pradedant ED vaistininko pamainą. Netolimoje ateityje Chattanooga miestelyje bus pradėtos mechaninės trombektomijos 24 valandas per parą. Dėl tiesioginio insulto gydymo nebebus atidėtas, nes bus lengviau transportuoti pacientus su didelių kraujagyslių okliuzijomis į išorinę įstaigą papildomam endovaskuliniam gydymui.

Išvada

CHI memorialinė ligoninė pradėjo naudoti tenekteplazę kaip išskirtinį IV trombolizinį preparatą ūminiam išeminiam insultui gydyti 2021 m. liepos mėn., po išsamios duomenų, patvirtinančių tenekteplazę kaip saugią ir veiksmingą alteplazės alternatyvą, peržiūrą. Tenekteplazė padidina fibrino specifiškumą ir ilgesnį pusinės eliminacijos periodą, todėl sumažėja kraujavimo tikimybė ir patogu leisti vieną kartą. Paprastesni paruošimo reikalavimai leidžia greičiau suleisti vaistus, sumažinti dozavimo klaidų galimybę ir sumažinti ED personalo laiką bei išteklius. Be to, šio vertinimo duomenys parodė, kad alteplazės pakeitimas tenekteplaze gydant ūminį išeminį insultą yra ekonomiškai efektyvi alternatyva ir pailgina „nuo durų iki adatos“ laiką.

NUORODOS

1. Mayo klinika. Insultas – simptomai ir priežastys. Žiūrėta 2021 m. spalio 5 d. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113.
2. Campbell BC, Mitchell PJ, Churilov L ir kt. Tenekteplazė ir alteplazė prieš endovaskulinę trombektomiją (EXTEND-IA TNK): daugiacentris, atsitiktinių imčių, kontroliuojamas tyrimas. Int J Stroke . 2018;13(3):328-334.
3. Coutts SB, Dubuc V, Mandzia J ir kt. Tenekteplazės audinio tipo plazminogeno aktyvatoriaus įvertinimas dėl nedidelio išeminio insulto su įrodyta okliuzija. Insultas . 2015;46(3):769-774.4. Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM ir kt. Alteplazė ir tenekteplazė trombolizei po išeminio insulto (ATTEST): 2 fazės, atsitiktinių imčių, atviras, aklas baigties tyrimas. Lancet Neurol . 2015;14(4):368-376.
5. Logallo N, Novotny V, Assmus J ir kt. Tenekteplazė ir alteplazė ūminio išeminio insulto gydymui (NOR-TEST): 3 fazės, atsitiktinių imčių, atviras, aklas baigties tyrimas. Lancet Neurol . 2017;16(10):781-788.
6. Thelengana A, Radhakrishnan DM, Prasad M ir kt. Tenekteplazė ir alteplazė ūminio išeminio insulto metu: sisteminė apžvalga ir metaanalizės. Acta Neurol Belg . 2019 m. rugsėjis;119(3):359-367. Epub 2018 gegužės 4 d. PMID: 29728903.
7. Zitek T, Ataya R, Brea I. Tenekteplazės naudojimas ūminiam išeminiam insultui: kas yra sulaikymas? West J Emerg Med . 2020;21(2):199-202.
8. Llevadot J. Fibrinolizinis boliusinis gydymas ūminio miokardo infarkto atveju. Žmonės . 2001;286(4):442.
9. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T ir kt. Ankstyvo pacientų, sergančių ūminiu išeminiu insultu, gydymo gairės: 2019 m. atnaujintas 2018 m. ūminio išeminio insulto ankstyvo gydymo gaires: Amerikos širdies asociacijos / Amerikos insulto asociacijos sveikatos priežiūros specialistų gairės. Insultas. 2019 m. gruodis;50(12):e344-e418. Epub, 2019, spalio 30 d. Erratum in: Stroke. 2019 m. gruodis;50(12):e440-e441.
10. Nogueira RG, Qureshi MM, Abdalkader M ir kt. Pasaulinis COVID-19 poveikis insulto priežiūrai ir IV trombolizei. Neurologija . 2021;96(23):e2824-e2838.

Šiame straipsnyje pateiktas turinys skirtas tik informaciniams tikslams. Turinys nėra skirtas profesionalių patarimų pakaitalui. Pasikliauti bet kokia šiame straipsnyje pateikta informacija prisiimate tik jūsų pačių riziką.