QTc pailgėjimo sprendimas vartojant antipsichozinius vaistus

US Pharm . 2024;49(5):HS8-HS12.

SANTRAUKA: QT intervalo pailgėjimas yra nepageidaujamas reiškinys, susijęs su daugelio antipsichozinių vaistų vartojimu. Jei QT intervalas nebus tinkamai stebimas ir negydomas, jis gali sukelti torsades de pointes (TdP), o tai gali sukelti staigią širdies mirtį. Pacientams, vartojantiems antipsichozinius vaistus, gali padidėti QT intervalo pailgėjimo rizika, kai jiems yra daug rizikos veiksnių, pvz., aritmija ar elektrolitų anomalijos, arba jei jie vartoja kelis QT intervalą ilginančius vaistus. Iš antipsichozinių vaistų mažo stiprumo tipiniai antipsichoziniai vaistai dažnai yra susiję su padidėjusia QT intervalo ir TdP pailgėjimo rizika. Vaistininkai gali rekomenduoti tinkamą gydymą ir padėti stebėti pacientus, kuriems gresia TdP.

Elektros aktyvumui širdies viduje atsekti naudojama EKG. Dėl elektros impulso keturios širdies kameros susitraukia ir atsipalaiduoja. Kiekviena EKG dalis atspindi skirtingas elektrinio impulso dalis. P banga reiškia kairiojo ir dešiniojo prieširdžio depoliarizaciją arba prieširdžių susitraukimą. QRS (apima Q, R ir S bangas) kompleksas rodo skilvelio depoliarizaciją arba skilvelio susitraukimo pradžią. T banga rodo skilvelio repoliarizaciją arba skilvelio atsipalaidavimo pradžią. ¹ QT intervalas yra skilvelių miocitų – skilvelių susitraukiančių ląstelių – veikimo potencialų suma. Veikimo potencialo metu jonai teka specializuotais kanalais į ląstelę ir iš jos. ²

Kai QT intervalas pailgėja, atsiranda genų, koduojančių kanalus, gedimas arba mutacija. Dėl to gali padidėti vidinė srovė arba sumažėti išorinė srovė, pailgėti veikimo potencialo trukmė ir vėliau pailgėti QT intervalas. Kai kurie vaistai, pvz., antipsichoziniai vaistai, gali pailginti QT intervalą, blokuodami vidinį kalio lygintuvo (IKr) kanalą. Šis kanalas yra atsakingas už kritinę srovę III fazės veikimo potencialo repoliarizacijoje, kuri atlieka greitą uždelstą lygintuvo kalio srovę. ² Pailgėjęs QT intervalas gali sukelti retą, bet rimtą širdies aritmiją, torsades de pointes (TdP), kuri gali sukelti staigią širdies mirtį. TdP yra polimorfinė skilvelių tachikardija, atsirandanti dėl užsitęsusios skilvelių repoliarizacijos. Ši repoliarizacija sukelia membranos potencialo svyravimą, vadinamą ankstyvąja podepoliarizacija (EAD). Kai EAD pasiekia kritinę ribą, tai gali sukelti negimdinį plakimą. Šis ritmas gali sukelti pakartotinį sužadinimą ir TdP. ²

QT intervalas matuojamas naudojant 12 laidų EKG. Yra daug pacientui būdingų veiksnių, kurie gali turėti įtakos QT intervalui. Todėl QTc (QT pakoreguota pagal širdies susitraukimų dažnį) reikšmei apskaičiuoti naudojama Bazett formulė. QTc reikšmė >440 msek vyrams ir >470msek moterims laikoma pailgėjusiu QT intervalu. ² Jei QTc intervalas > 500 ms, pacientui kyla pavojus susirgti TdP. ³

Pailgėjusio QT intervalo rizika gali būti įvertinta pagal MedSafety Scan (MSS) QT pailgėjimo rizikos balą arba Tisdale rizikos balą. ⁴ MSS paprastai naudojamas ne ICU pacientams, siekiant įvertinti kelis žinomus QT pailgėjimo rizikos veiksnius, kuriuos pacientas gali turėti. Tisdale rizikos balas įvertina panašius rizikos veiksnius, bet ICU pacientams. Šios rizikos vertinimo priemonės nustato vaistų sąveiką ir QT intervalo pailgėjimo rizikos sunkumą. Šios priemonės suteikia vidutinės, didelės arba labai didelės TdP rizikos įvertinimą ir pateikia rekomendacijas, kaip sumažinti riziką. ⁴

RIZIKOS VEIKSNIAI

1 LENTELĖ aprašomos kelios pradinės charakteristikos, dėl kurių pacientui kyla didesnė QT intervalo ir TdP pailgėjimo rizika. Nors dėl šių veiksnių pacientui gali kilti didesnė TdP rizika, norint sukelti TdP, būtinas ilgesnis QT intervalas pradžioje. ⁵

IŠTEKLIAI

„Credible Medis“ yra vienas iš daugelio sveikatos priežiūros specialistams prieinamų išteklių, kuriame pateikiamos rizikos kategorijos vaistams, kurie ilgina QT ir sukelia TdP. Šios kategorijos apima vaistus, kuriems yra žinoma TdP rizika (KR), galima TdP rizika (PR) arba sąlyginė TdP rizika (CR). KR reiškia vaistus, kurie turi įrodymų, susijusių su TdP, net jei jie vartojami taip, kaip rekomenduojama, PR reiškia vaistus, kuriems šiuo metu trūksta įrodymų apie TdP riziką, kai jie vartojami taip, kaip rekomenduojama, o CR reiškia vaistus, kurie yra susiję su TdP tik tam tikromis sąlygomis, pvz. kaip per didelė dozė, elektrolitų anomalijos arba vaistų sąveika. ⁶ Kiti „Credible Meds“ teikiami ištekliai, kuriais vaistininkai gali remtis norėdami įvertinti QTc pailgėjimo riziką, yra QTFactors ir OncoSupport. QTFactors nurodo klinikinių veiksnių arba būklių, susijusių su pailgėjusiu QTc ir (arba) TdP, sąrašą, o OncoSupport nurodo įprastus vaistus, skirtus onkologiniams pacientams, kurie yra susiję su QTc pailgėjimu. ^7.8

PSICHIATRINIAI VAISTAI

Antipsichoziniai vaistai gali būti naudojami įvairioms ligoms, tokioms kaip psichozė, manija ar šizofrenija, gydyti. ⁹ Manoma, kad antipsichoziniai vaistai pailgina QT intervalą ir kelia pacientui TdP riziką, nes slopina IKr, sukeldami kalio jonų nutekėjimą. IKr blokada lemia III fazės greito veikimo potencialo repoliarizavimo uždelsimą, dėl kurio pailgėja QT ir vėlesnis TdP. ¹⁰

Tipiški antipsichoziniai vaistai

Tipiški antipsichoziniai vaistai arba pirmosios kartos antipsichoziniai vaistai yra stiprūs dopamino 2 receptorių antagonistai. Įprasti mažo stiprumo dopamino receptorių antagonistai yra chlorpromazinas ir tioridazinas, o dažni didelio stiprumo dopamino receptorių antagonistai yra perfenazinas, pimozidas ir haloperidolis. ^vienuolika Visi pirmosios kartos antipsichoziniai vaistai turi didesnę riziką sukelti reikšmingą ekstrapiramidinį šalutinį poveikį dėl dopamino blokavimo. Tai apima distonines reakcijas, vėlyvąją diskineziją, akatiziją, parkinsonizmą ir piktybinį neurolepsinį sindromą. ^vienuolika

Tarp antipsichozinių vaistų, mažo stiprumo tipiniai antipsichoziniai vaistai, įskaitant chlorpromaziną ir tioridaziną, turi didžiausią QTc pailgėjimo riziką. ¹² Perspektyvus, atviras, atsitiktinių imčių vertinimas, kurį atliko Harriganas ir jo kolegos, ištyrė šešių antipsichozinių vaistų poveikį QTc intervalui didžiausios plazmos / serumo koncentracijos metu arba maždaug tuo metu, kai nėra metabolinio slopinimo ir jo nėra. ¹³ Pacientai vartojo mažo poveikio tipinį antipsichozinį tioridaziną 300 mg per parą (n = 30); didelio poveikio tipinis antipsichozinis haloperidolis 15 mg per parą (n = 27); arba netipiniai vaistai nuo psichozės: ziprazidonas 160 mg per parą (n = 31), kvetiapinas 750 mg per parą (n = 27), olanzapinas 20 mg per parą (n = 24) arba risperidonas nuo 6 mg per parą iki 8 mg per parą 16 mg per parą (n = 25/20). Tyrime dalyvavo suaugę pacientai nuo 18 iki 59 metų, kuriems reikėjo lėtinio psichozinio sutrikimo gydymo ir kuriems psichozė nepaūmėjo mažiausiai 3 mėnesius. Antipsichoziniai vaistai buvo pradėti vartoti ir titruoti iki tikslinės dozės, remiantis gamintojo rekomenduojamu titravimo grafiku. Pasiekus tikslinę dozę, ji buvo tęsiama penkis kartus ilgesnį nei žinomą pusinės eliminacijos laiką ir dar 3 dienas, kad būtų užtikrinta pastovi koncentracija vartojant tikslinę dozę, prieš pradedant vartoti metabolinį inhibitorių. Tyrėjai inicijavo citochromo P450 metabolizmo inhibitorių, remdamiesi ankstesniais vaistų sąveikos su antipsichoziniais vaistais tyrimais. Vartojimas kartu tęsėsi keletą dienų, o vidutinis QTc intervalo pokytis buvo apskaičiuotas prieš ir po to, kai buvo skiriamas metabolinis inhibitorius. Prieš pradedant vartoti metabolinį inhibitorių, vidutinis QTc intervalo pokytis buvo didžiausias tioridazino grupėje (30,1 msek) ir mažiausiai olanzapino (1,7 msek). Vidutinis ziprazidono QTc intervalo pokytis buvo 15,9 msek, haloperidolio – 7,1 msek, o kvetiapino – 5,7 msek. Vartojant 6 mg per parą risperidono QTc pailgėjimas vidutiniškai pasikeitė 3,9 ms, o vartojant 8 mg per parą – 3,6 ms. Tačiau, esant metaboliniam slopinimui, vidutiniai QTc pokytis, palyginti su pradiniu, buvo panašus, lyginant su tuo, kas buvo stebima monoterapijos metu. Apibendrinant galima pasakyti, kad mažo stiprumo tipiškas antipsichozinis tioridazinas parodė didžiausią QTc intervalo padidėjimą, o metabolinis slopinimas reikšmingai nepadidino QTc pailgėjimo, susijusio su jokiu agentu. ¹³ Apskritai, tipiški antipsichoziniai vaistai, ypač mažo stiprumo tipiniai antipsichoziniai vaistai, turi didesnę QT intervalo pailgėjimo riziką, palyginti su netipiniais antipsichoziniais vaistais su metaboliniais inhibitoriais arba be jų.

2 LENTELĖ aprašoma mažo ir didelio stiprumo tipinių antipsichozinių vaistų TdP rizika, vartojimas ir FDA patvirtintas dozavimas.

Netipiniai antipsichoziniai vaistai

Netipiniai antipsichoziniai vaistai arba antrosios kartos antipsichoziniai vaistai (SGA) turi mažesnį afinitetą D. ₂ dopamino receptorius ir turi didesnį afinitetą serotoninerginiam 5-hidroksitriptaminui _2A receptoriai. Dėl to SGA sumažina ekstrapiramidinio šalutinio poveikio riziką, tačiau yra susiję su reikšmingu svorio padidėjimu ir metabolinio sindromo išsivystymu. ¹⁰ Visuose SGA yra FDA įspėjimas dėl padidėjusios insulto rizikos vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems demencija, todėl rekomenduojama vengti SGA vartoti kartu su kitais vaistais, kurie ilgina QTc intervalą. ¹⁰

3 LENTELĖ nurodoma TdP rizika ir netipinių antipsichozinių vaistų skyrimas.

Vaistų sąveika

Be antipsichozinių vaistų, yra įvairių vaistų, kurie taip pat padidina QT intervalo pailgėjimo riziką. ⁶ Todėl pacientams, vartojantiems antipsichozinius vaistus, padidėja QTc pailgėjimo ir TdP rizika, kai kartu vartojami papildomi vaistai, kurie taip pat padidina QTc pailgėjimo riziką. ¹⁴ Įprasti vaistai, didinantys QTc pailgėjimo riziką, ypač kai jie vartojami kartu su antipsichoziniais vaistais, yra aprašyti 4 LENTELĖ .

TDP RIZIKOS PLĖTRA

Svarbu žinoti, kad tik vienas rizikos veiksnys, pailginantis QTc intervalą, yra santykinai prastas TdP vystymosi prognozuotojas, todėl reikia atsižvelgti į kelis veiksnius, įskaitant keičiamus ir nemodifikuojamus rizikos veiksnius, kartu vartojamus vaistus, elektrolitų sutrikimus ir jau esamus aritmijos. ¹⁴ Be to, pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi ir kurie vartoja antipsichozinius vaistus, gali padidėti QTc pailgėjimo rizika, nes jiems yra didesnė vaisto kaupimosi ir nepageidaujamo poveikio, įskaitant QT intervalo pailgėjimą, rizika. ^penkiolika Kiti veiksniai gali padėti keisti QTc skaičiavimus, pvz., naudojant kelis laidus arba technologijos rodmenis. Todėl pirmenybė teikiama rankiniam skaičiavimui. Vaistininkai taip pat turėtų įvertinti vaisto vartojimo nutraukimo riziką ir naudą prieš pradėdami vartoti kitą vaistą. ¹⁴

VALDYMAS

Pacientams, kurie pradeda vartoti antipsichozinį vaistą, turi būti atlikta pradinė EKG, kad būtų galima numatyti QTc intervalą. Normalus QTc yra apibrėžiamas kaip <470 msek moterims ir <440 msek vyrams. Pacientai, kurių QTc yra normalus, gali tęsti antipsichozinį vaistą ir kartoti EKG kasmet. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai gali apsvarstyti galimybę sumažinti dozę arba pakeisti kitą vaistą, jei QTc yra > 470 msek moterims ir > 440 msek vyrams, bet < 500 msek. Jei pakeitus vaistus EKG yra nenormalus, reikia pradėti siuntimą pas kardiologą. Pacientams, kurių pradinis QTc yra > 500 msek, antipsichozinio gydymo pradėti negalima. Jei pradėjus vartoti antipsichozinį vaistą QTc intervalas pailgėja iki >500 ms, rekomenduojama nutraukti įtariamo priežastinio vaisto vartojimą ir nedelsiant kreiptis į kardiologą. ¹⁶ Tačiau prieš nutraukiant vaisto vartojimą svarbu atmesti visus kitus QT pailgėjimo rizikos veiksnius ir atlikti rizikos ir naudos analizę. ¹⁴ Pavyzdžiui, galimi veiksniai gali būti elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, tokie kaip hipokalemija, hipokalcemija ir hipomagnezemija, kuriuos reikia stebėti ir koreguoti. ¹⁴

FIGŪRA 1 rodo laipsnišką metodą vertinant QTc intervalą pacientams, vartojantiems antipsichozinius vaistus. ¹⁶

VAISTININKĖS VAIDMUO

Vaistininkai gali padėti stebėti paciento QTc pailgėjimo ir TdP riziką. Kai pacientas pradeda vartoti naujus vaistus nuo psichozės stacionare, vaistininkai pirmiausia turėtų įvertinti bet kokią sąveiką su esamais vaistais ir galimą riziką, kurią pacientas gali sukelti pailgėjus QT intervalui. Priemonės, tokios kaip MSS QT pailgėjimo rizikos balas arba Tisdale rizikos balas, gali padėti vaistininkui įvertinti paciento jautrumą QT pailgėjimui. MSS naudoja „Credible Meds“ duomenų bazę, kad nustatytų vaistų sąveiką ir pacientus, kuriems yra didžiausia QT intervalo pailgėjimo rizika. ⁴ Vaistininkai turėtų užpildyti MSS QT rizikos balą, pradėdami vartoti naują vaistą arba kiekvieną kartą, kai koreguojama dozė. Šie ištekliai gali padėti vaistininkui gauti išsamesnį paciento įvertinimą. Vaistininkai turėtų rekomenduoti, kad pacientai, kuriems yra žinoma rizika arba yra daug QT pailgėjimo rizikos veiksnių, prieš pradėdami vartoti antipsichozinius vaistus, atliktų pradinę EKG ir kalio kiekį serume. Reikėtų apsvarstyti papildomą EKG stebėjimą, pridedant rizikos veiksnį arba bet kokį dozės padidinimą / vaisto pakeitimą. Vaistininkai yra atsakingi už rekomendacijų teikimą, kaip sumažinti paciento riziką. Atsižvelgdami į rizikos sunkumą, vaistininkai gali rekomenduoti keisti dozę, keisti vartojimo būdą arba nutraukti pažeidžiančių medžiagų vartojimą.

Nors pailgėjus QT intervalui daugelis pacientų yra besimptomiai, yra tam tikrų požymių ir simptomų, kurių vaistininkai gali mokyti pacientus ieškoti. Tai apima presinkopę, širdies plakimą, sinkopę ir širdies sustojimą. ¹⁷ Be to, vaistininkai turėtų konsultuoti pacientus apie bet kokią galimą vaistų ir vaistų sąveiką.

IŠVADA

Apibendrinant galima pasakyti, kad tipiniai ir netipiniai antipsichoziniai vaistai buvo susiję su QT intervalo pailgėjimu, o tai kelia pavojų progresuoti iki TdP. Iš antipsichozinių vaistų, mažo stiprumo tipiniai antipsichoziniai vaistai, įskaitant chlorpromaziną ir tioridaziną, padidina QTc pailgėjimo riziką. Tačiau vertinant paciento riziką susirgti TdP, reikia atsižvelgti į kelis veiksnius, pvz., modifikuojamus ir nekeičiamus rizikos veiksnius, kartu vartojamus vaistus ir esamas aritmijas ar elektrolitų anomalijas. Vaistininkai gali padėti stebėti pacientus, kuriems gresia TdP, ir atlikti klinikines intervencijas, nutraukti vaisto vartojimą, sumažinti dozę arba pereiti prie alternatyvaus preparato pacientams, kuriems yra nenormalus QTc arba pacientams, kuriems gresia nenormalus QTc.

NUORODOS

1. Išplėstinis širdies sveikatos palaikymo medicinos mokymas. EKG pagrindai. www.aclsmedicaltraining.com/basics-of-ecg/. Accessed February 17, 2024.
2. Nachimuthu S, Assar MD, Schussler JM. Vaistų sukeltas QT intervalo pailgėjimas: mechanizmai ir klinikinis valdymas. Ther Adv Drug Saf. 2012;3(5):241-253.
3. Li M, Ramos LG. Vaistų sukeltas QT intervalo pailgėjimas ir taškinės torsados. PT . 2017;42(7):473-477.
4. Woosley RL. Pagalbinis receptų išrašymas: dabar galimas klinikinių sprendimų palaikymas naudojant MedSafety Scan. Trends Cardiovasc Med. 2022;32(1):44-49.
5. Al-Khatib SM, Allen LaPointe NM, Kramer JM, Califf RM. Ką gydytojai turėtų žinoti apie QT intervalą. ŽMONĖS. 2003;289(16):2120-2127.
6. „CredibleMeds“ [internetas]. www.crediblemeds.org. Accessed February 12, 2024.
7. „CredibleMeds“. Klinikiniai veiksniai, susiję su pailgėjusiu QTc ir (arba) TdP. www.crediblemeds.org/ndfa_list. Accessed February 12, 2024.
8. „CredibleMeds“. OncoSupport ^TM . www.crediblemeds.org/oncosupport. Accessed February 12, 2024.
9. Chokhawala K, Stevens L. Antipsichoziniai vaistai. 2023 m. vasario 26 d. In: StatPearls [internetas]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 m. sausio mėn.
10. Kallergis EM, Goudis CA, Simantirakis EN ir kt. Įgyto ilgo QT sindromo mechanizmai, rizikos veiksniai ir valdymas: išsami apžvalga. ScientificWorldJournal. 2012; 2012: 212178..
11. Blair DT, Dauner A. Ekstrapiramidiniai simptomai yra rimtas antipsichozinių ir kitų vaistų šalutinis poveikis. Slaugytojo praktika. 1992;17(11):56-67.
12. Funk MC, Beach SR, Bostwick JR ir kt. QTc pailgėjimas ir psichotropiniai vaistai. Amerikos psichiatrų asociacija. 2018 m. birželio mėn. www.psychiatry.org/getattachment/f94e1ce6-abcf-4f78-8510-4f0375c8142a/Resource-Document-2018-QTc-Prolongation-and-Psychotropic-Med.pdf. Accessed February 19, 2024.
13. Harrigan EP, Miceli JJ, Anziano R ir kt. Atsitiktinės atrankos būdu atliktas šešių antipsichozinių vaistų poveikio QTc vertinimas, nesant ir esant metaboliniam slopinimui. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(1):62-69.
14. Noel ZR, Žr. VY, Flannery AH. Eikite į liniją – gerai informuoto QT pailgėjimo aiškinimo svarba. Ann Pharmacother. 2021;55(1):123-126.
15. Liu P, Wang L, Han D ir kt. Įgytas ilgo QT sindromas pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga. Ren Fail. 2020;42(1):54-65.
16. Nacionalinė sveikatos tarnyba. QTc pailgėjimo valdymo gairės suaugusiems, paskirtiems antipsichoziniams preparatams. www.england.nhs.uk/north/wp-content/uploads/sites/5/2018/12/QTc-flow-diagram-with-medications-final-Dec-17-A3-with-logos.pdf. Accessed April 8, 2024.
17. Berul CI. Įgytas ilgo QT sindromas: klinikinės apraiškos, diagnozė ir gydymas. In: UpToDate [internetas]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2023 m.
18. Thorazine produkto informacija. Palo Alto, Kalifornija: Jazz Pharmaceuticals, Inc., 2015 m.
19. Medicinos specialistų nuoroda. Tioridazinas. www.empr.com/drug/thioridazine/. Accessed February 12, 2024.
20. Drugs.com. Perfenazino dozė. 2023 m. rugpjūčio 3 d. www.drugs.com/dosage/perphenazine.html. Accessed February 12, 2024.
21. Orap (pimozido) produkto informacija. Sellersville, PA: Teva Pharmaceuticals, 2008 m.
22. Drugs.com. Haloperidolio dozė. 2023 m. rugpjūčio 16 d. www.drugs.com/dosage/haloperidol.html. Accessed February 12, 2024.
23. Clozaril produkto informacija. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp., 1989 m.
24. Drugs.com. Risperidonas. 2024 m. kovo 22 d. www.drugs.com/risperidone.html. Accessed April 11, 2024.
25. Drugs.com. Olanzapino dozė. 2023 m. balandžio 19 d. www.drugs.com/dosage/olanzapine.html. Accessed February 12, 2024.
26. Drugs.com. Kvetiapino dozė. 2023 m. liepos 17 d. www.drugs.com/dosage/quetiapine.html. Accessed February 12, 2024.
27. Drugs.com. Ziprazidono dozė. 2024 m. kovo 6 d. www.drugs.com/dosage/ziprasidone.html. Accessed April 11, 2024.
28. Drugs.com. Paliperidono dozė. 2023 m. gegužės 23 d. www.drugs.com/dosage/paliperidone.html. Accessed February 12, 2024.
29. Drugs.com. Asenapino dozė. 2024 m. vasario 29 d. www.drugs.com/dosage/asenapine.html. Accessed April 11, 2024.
30. Drugs.com. Iloperidono dozė. 2024 m. sausio 26 d. www.drugs.com/dosage/iloperidone.html. Accessed February 12, 2024.
31. Drugs.com. Latuda dozė. 2023 m. liepos 21 d. www.drugs.com/dosage/latuda.html. Accessed April 11, 2024.
32. Abilify (aripiprazolo) produkto informacija. Prinstonas, NJ: Bristol-Myers Squibb Co., 2014 m.

Šiame straipsnyje pateiktas turinys skirtas tik informaciniams tikslams. Turinys nėra skirtas profesionalių patarimų pakaitalui. Pasikliauti bet kokia šiame straipsnyje pateikta informacija prisiimate tik jūsų pačių riziką.