LOPL paūmėjimų diagnostikos ir gydymo apžvalga

US Pharm. 2024;49(8):34-40.

SANTRAUKA: Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) kelia didelę naštą visame pasaulyje. LOPL būdingas ryškus oro srauto plaučiuose sumažėjimas, dėl kurio atsiranda dusulys ir kosulys. Pacientams gali išsivystyti ūmus LOPL (AECOPD) paūmėjimas – komplikacija, kuriai būdingas padidėjęs simptomų sunkumas. AECOPD diagnozė apima kitų galimų simptomų priežasčių atmetimą. AECOPD gydymas apima antibiotikus, kortikosteroidus ir bronchus plečiančius vaistus. Nefarmakologinis gydymas ne tik gali padėti palengvinti pacientų AECOPD simptomus, bet ir užkirsti kelią būsimiems paūmėjimams. Vaistininkai yra labai svarbūs gydant pacientus, sergančius AECOPD.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), pasireiškianti smulkiųjų kvėpavimo takų ir plaučių alveolių uždegimu, sukelia kvėpavimo takų susiaurėjimą, elastingumo sumažėjimą ir skreplių padidėjimą. ^1.2 Šie pokyčiai sukelia tokius simptomus kaip dusulys, kosulys ir paūmėjimai. LOPL yra siejama su daugeliu veiksnių, įskaitant genetiką ir aplinkos poveikį. ^1.2 Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, LOPL 2019 m. buvo trečia pagal dažnumą mirties priežastis pasaulyje ir septinta pagal negalią pakoreguotų gyvenimo metų priežastis. ³ 2010 m. vidutinės metinės tiesioginės sveikatos priežiūros išlaidos, susijusios su LOPL, JAV viršijo 6000 USD vienam pacientui. ⁴ Be to, 2018 m. LOPL sergantys pacientai JAV netekdavo vidutiniškai 5 darbo dienas per metus. ⁴

Ūmus LOPL paūmėjimas (AECOPD) yra varginanti komplikacija, atsakinga už didžiąją LOPL finansinės įtampos sveikatos priežiūros sistemai dalį. ^1,4,5 Paūmėjimas apibrėžiamas kaip ūmus dusulys ir (arba) kosulys bei skreplių išsiskyrimas. ^1.6 AECOPD būdingas padidėjęs uždegimas, dujų kaupimasis ir skreplių išsiskyrimas, dėl kurio labai padidėja dusulys. ^1.6 Tachipnėja ir tachikardija taip pat gali pasireikšti paūmėjimo metu. ^1.6

Diagnozė

Norint diagnozuoti AECOPD, reikia atmesti kitas paciento simptomų priežastis. Plaučių uždegimas, plaučių embolija ir širdies nepakankamumo paūmėjimas yra dažniausiai pasitaikančios sąlygos, galinčios imituoti AECOPD. ¹ Tyrimai, kurie padeda susiaurinti diagnozę, apima krūtinės ląstos rentgenografiją, d-dimerų kiekį ir pro-B tipo natriuretinio peptido kiekį. ^1,7,8 Frazė „Kvėpavimo takų simptomų paūmėjimas pacientams, sergantiems LOPL“ buvo pasiūlyta siekiant pabrėžti gydytojams, kaip svarbu nustatyti AECOPD simptomų priežastį ir ieškoti tinkamesnių gydymo būdų, atsižvelgiant į prisidedančius veiksnius. ⁷

Atmetus kitas priežastis, reikia įvertinti simptomų sunkumą. ¹ AECOPD sunkumas nustatomas įvertinus po epizodo taikytus gydymo būdus. Jei trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai (SABD) yra vieninteliai vartojami vaistai, AECOPD klasifikuojamas kaip lengvas; vidutinio sunkumo AECOPD gydoma SABD ir kortikosteroidais su antibiotikais arba be jų; ir sunkią AECOPD reikia gydyti ligoninėje arba skubios pagalbos skyriuje. ¹ Šios klasifikacijos yra ribojančios, nes gydytojai naudoja gydymą, kad nustatytų AECOPD sunkumą, o ne pagal sunkumą. AECOPD gydymas galėtų būti tikslesnis naudojant naują sunkumo laipsnio sistemą, pvz., Romos pasiūlymą. ⁶

Romos pasiūlyme naudojami gyvybiškai svarbūs požymiai ir laboratoriniai tyrimai, siekiant stratifikuoti LOPL paūmėjimų sunkumą tiek ligoninėse, tiek pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. ^1.6 Šioje strategijoje naudojama vaizdinė analoginė dusulio skalė, be kvėpavimo dažnio, širdies susitraukimų dažnio ir prisotinimo deguonimi, nes tai yra esminiai elementai atskiriant lengvą ir vidutinio sunkumo paūmėjimą ( 1 LENTELĖ ). ^1.6

GYDYMAS

Antibiotikai

Nors antibiotikai gali būti naudingi kai kuriais AECOPD atvejais, jie ne visada būtini, nes virusai yra atsakingi už daugumą AECOPD atvejų. ¹ Biologiniai žymenys, tokie kaip prokalcitoninas ir C reaktyvusis baltymas (CRP), buvo ištirti, siekiant įvertinti jų vaidmenį sprendžiant, ar skirti antibiotikų AECOPD gydyti. CRP valdoma terapija gali sumažinti antibiotikų vartojimą sergant AECOPD nepakenkiant konkrečiai ligai būdingai gyvenimo kokybei; nepaisant to, įprastinis jo taikymas nerekomenduojamas dėl prieštaringų duomenų apie jo klinikinį naudingumą. ^1.9 Viename tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys AECOPD ir kurių prokalcitonino kiekis buvo mažesnis nei 0,1 ng/mL, kurie vartojo plataus spektro antibiotikus arba placebą, nerado reikšmingų skirtumų tarp gydymo sėkmės rodiklio 10 dieną, buvimo ligoninėje trukmės, AECOPD pasikartojimo po 30 dienų, intubacijos. , pakartotinis priėmimas į ligoninę arba mirtingumas. ¹⁰ Tačiau 2020 m. atsitiktinių imčių, kontroliuojamų tyrimų (daugumoje jų buvo stacionarių pacientų) metaanalizės duomenimis, prokalcitoninas neturėjo statistiškai reikšmingo poveikio gydymo antibiotikais trukmei sergant AECOPD ir nepakeitė klinikinių rezultatų, tokių kaip buvimo ligoninėje trukmė ar mirtingumas. ; Tiesą sakant, gydymas prokalcitoninu lėmė blogesnius ICU pacientų rezultatus. ¹¹ Remiantis šiais prieštaringais rezultatais, šiuo metu nerekomenduojama naudoti prokalcitonino, kad būtų galima vadovautis AECOPD gydymui antibiotikais. ¹

Šiuo metu gairėse rekomenduojami antibiotikai sergant AECOPD šiais trimis scenarijais: pacientams, kuriems yra trys pagrindiniai simptomai – padidėjęs skreplių kiekis, skreplių pūlingas ir dusulys; pacientams, kuriems yra du iš trijų pagrindinių simptomų, vienas iš jų yra padidėjęs skreplių pūlinys; ir pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija. ¹

Atliekant retrospektyvinį kohortinį tyrimą, kuriame dalyvavo daugiausiai hospitalizuoti pacientai, sergantys AECOPD, tų, kurie per pirmąsias 2 priėmimo dienas gavo antibiotikų, pakartotinio priėmimo, mechaninės ventiliacijos poreikio ir stacionarinio mirtingumo rodikliai buvo žymiai mažesni. ¹² Kitame tyrime antibiotikų skyrimas ICU pacientams sumažino mirtingumą ir gydymo nesėkmę, buvimo ICU trukmę, papildomų antibiotikų poreikį ir mechaninės ventiliacijos trukmę. ¹³

Labiausiai tikėtina, kad AECOPD sukelia bakterijos Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , Streptococcus pneumoniae , ir Pseudomonas aeruginosa . ¹⁴ Rizikos veiksniai, skirti P aeruginosa įtraukti ankstesnę izoliaciją P aeruginosa , neseniai paguldytas į ligoninę, sisteminis kortikosteroidų vartojimas, sunki bronchektazė ir ankstesnis antibiotikų poveikis. ^15,16 Paprastai AECOPD naudojami antibiotikai yra aminopenicilinai su klavulano rūgštimi, makrolidai, tetraciklinai arba fluorokvinolonai. ¹ Nors gairėse nepateikiama konkrečių rekomendacijų, kuris iš šių antibiotikų yra pasirinktas vaistas, viena bendra analizė neparodė reikšmingo klinikinio skirtumo tarp pacientų, sergančių apatinių kvėpavimo takų infekcijomis (įskaitant AECOPD), gydytų amoksicilinu / amoksicilino klavulanatu, palyginti su azitromicinu; tačiau azitromicinas buvo geriau toleruojamas. ¹⁷ Rekomenduojama antibiotikų vartojimo trukmė yra ≤5 dienos. ¹ Dviejose metaanalizėse nebuvo klinikinio skirtumo tarp AECOPD sergančių pacientų, vartojusių 5 dienas nuo 7–10 dienų antibiotikų, o ilgesnės trukmės grupės pacientams buvo daugiau nepageidaujamų poveikių. ^18,19

Kortikosteroidai

Gliukokortikoidai yra naudingi hospitalizuotiems AECOPD sergantiems pacientams, nes pagerina deguonies tiekimą, gerina atsigavimo laiką, sumažina atkryčio riziką ir sutrumpina buvimo ligoninėje trukmę. Nors dauguma hospitalizuotų pacientų, sergančių AECOPD, turėtų gauti gliukokortikoidų, nauji įrodymai rodo, kad eozinofilai gali numatyti atsaką į gliukokortikoidus ir taip vadovautis jų skyrimu AKKOPD sergantiems pacientams. ²⁰

Kortikosteroidai gali būti skiriami įkvėpus, per burną arba IV. Nepastebėta skirtumų tarp geriamųjų ir IV vartojimo būdų, atsižvelgiant į gydymo nesėkmę, atkrytį ar mirtingumą, tačiau vartojant parenteraliniu būdu, gali atsirasti daugiau nepageidaujamų reakcijų į vaistą. ^21,22 Pacientams, kurie iš pradžių nereagavo į geriamuosius kortikosteroidus arba kurie negali nuryti, gali būti svarstomas parenterinis kortikosteroidų vartojimas. Dėl priverstinio iškvėpimo tūrio pokyčių per 1 sekundę didelės inhaliuojamojo budezonido dozės nebuvo prastesnės už sisteminius kortikosteroidus. ₁ ); tačiau jis buvo prastesnis deguonies prisotinimo požiūriu. Didelės įkvepiamo budezonido dozės gali sumažinti hiperglikemiją. ²³

Rekomenduojamas AECOPD gydymas geriamaisiais kortikosteroidais yra 40 mg prednizono per parą (arba lygiavertis). ¹ Pasaulinės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos iniciatyvos gairėse rekomenduojama trukmė 5 dienos, o Europos kvėpavimo takų draugijos / Amerikos krūtinės ligų draugijos gairėse – iki 14 dienų. ^1.24 REDUCE tyrimas neparodė skirtumo tarp pacientų, vartojusių 5 dienas, palyginti su 14 dienų 40 mg prednizono per parą, laikas iki kito paūmėjimo ar pasveikimo laiko, tačiau trumpesnis gydymo kursas turėjo pranašumą – žymiai sumažėjo gliukokortikoidų ekspozicija. ²⁵

Bronchus plečiantys vaistai

Trumpo veikimo beta versija ₂ agonistai (SABA) yra pagrindinis AECOPD gydymo pagrindas. ¹ Galima apsvarstyti galimybę prie SABA pridėti trumpo veikimo muskarino antagonisto (SAMA). Nors įrodyta, kad SAMA/SABA derinys yra naudingas esant stabiliai LOPL, lyginant su vienu iš šių vaistų, duomenų apie jo vartojimą sergant AECOPD yra nedaug. ²⁶ Tačiau, remiantis stabilios LOPL rezultatais, šis derinys dažniausiai naudojamas praktikoje.

Šiuos vaistus galima įsigyti kaip dozuojamus inhaliatorius, minkštos dulksnos inhaliatorius ir purkštuvus. Vienoje sisteminėje apžvalgoje FEV skirtumo nenustatyta ₁ pacientų, naudojančių inhaliatorius, ir purkštuvų pokyčius. ²⁷ Praktiškai gydytojai gali pageidauti paskirti purkštuvą, nes jį lengva naudoti, ypač pacientams, kuriems sunku naudoti inhaliatorių.

Dabartinės gairės yra tęsti paciento namų inhaliatorius, įskaitant ilgai veikiančius muskarino antagonistus ir ilgai veikiančius beta ₂ agonistų – tiems, kurie patiria AECOPD. ¹ Šie vaistai jungiasi prie tų pačių receptorių kaip ir jų trumpai veikiantys analogai ir gali būti laikomi terapijos dubliavimu. Tolesnis paciento namų inhaliatorių naudojimas gali duoti mažai naudos arba visai neturėti jokios papildomos naudos, o taip pat padidinti galimo neigiamo vaisto poveikio ir nereikalingų vaistų išlaidų riziką. ²⁸ Reikia atlikti tolesnius tyrimus, siekiant nustatyti, ar yra naudos ar žalos paciento namų bronchus plečiančių vaistų vartojimas AECOPD metu.

Kvėpavimo terapija

Kvėpavimo terapija yra esminė AECOPD gydymo dalis. Deguonies prisotinimas turėtų būti palaikomas nuo 88% iki 92%, nes tai yra saugiausias AECOPD diapazonas. ^1.29 Skiriant deguonies terapiją, reikia dažnai stebėti kraujo dujas. ¹

Sunkios AECOPD atveju gali prireikti ventiliacijos palaikymo. Pirmenybė teikiama neinvazinei mechaninei ventiliacijai (NIV), o ne invazinei mechaninei ventiliacijai (IMV). ¹ NIV skiriamas pacientams, kuriems yra kvėpavimo takų acidozė, nuolatinė hipoksija arba sunkus dusulys. ^1.30 IMV skiriamas esant NIV nepakankamumui ar netoleravimui, susilpnėjusiai sąmonės, nekontroliuojamo psichomotorinio susijaudinimo, aspiracijos / nuolatinio vėmimo, hemodinamikos nestabilumo arba sunkios skilvelinės ar supraventrikulinės aritmijos atvejais. ¹

Papildomi terapijos klausimai

Nefarmakologinis gydymas ne tik gali padėti palengvinti pacientų AECOPD simptomus, bet ir užkirsti kelią būsimiems paūmėjimams. Prieš išrašymą su pacientu reikia aptarti metimo rūkyti, skiepus ir plaučių reabilitacijos planus. Duomenys rodo, kad mesti rūkyti reikia aptarti visais LOPL gydymo etapais, taip pat ir po AECOPD ir išrašymo metu. ^1,31,32

Tinkamiems pacientams rekomenduojama skiepytis nuo gripo, pneumokokų, COVID-19, respiracinio sincitinio viruso (RSV), Tdap (stabligės, difterijos, kokliušo) ir juostinės pūslelinės vakcinos, nes jos sumažina AECOPD riziką. ^1.33 Vien PCV20 (konjuguota pneumokokinė vakcina) išrašymo metu gali būti skiriamas bet kuriam 19 metų ir vyresniam LOPL pacientui, kuris anksčiau nebuvo skiepytas nuo pneumokokinės vakcinos. ^1,31,34 Pacientai, kurie anksčiau buvo skiepyti PPSV23 (pneumokokine polisacharidine vakcina), gali gauti PCV15 arba PCV20, jei nuo PPSV23 vakcinacijos praėjo 1 metai ar daugiau. Pacientai, kuriems buvo skirta PCV15, turėtų gauti PPSV23, jei nuo PCV15 vakcinacijos praėjo 1 metai ar daugiau. ^1.34 RSV vakcina rekomenduojama 60 metų ir vyresniems LOPL sergantiems pacientams. ^1.34 Svarbu reguliariai tikrinti CDC vakcinacijos gaires dėl bet kokių skiepijimo grafiko atnaujinimų.

Plaučių reabilitacija susideda iš ugdymo, mankštos ir elgesio pokyčių, kuriais siekiama pagerinti paciento fiziologinę ir psichologinę būklę. ¹ Kadangi plaučių reabilitacija sumažina hospitalizacijos riziką po paskutinių (≤4 savaites prieš) paūmėjimų, šią programą reikia aptarti su pacientu prieš išleidžiant. ^1,31,32 Plaučių reabilitacijos programos gali būti pradėtos praėjus 1 mėnesiui po AECOPD. ³⁵ Tačiau labai svarbu atsižvelgti į sumažėjusį šių pacientų ventiliacijos pajėgumą, kad būtų išvengta kito paūmėjimo. ³⁶

VAISTININKĖS VAIDMUO

Vaistininkai yra labai svarbūs gydant pacientus, sergančius AECOPD. Norint sėkmingai kontroliuoti ligą, būtina konsultuoti šiuos pacientus dėl tinkamų inhaliatorių metodų, kad būtų išvengta paūmėjimų. Vaistininko bendradarbiavimas su medicinos komanda leidžia optimizuoti vaistus, naudojamus paciento ŪVKS gydyti, įskaitant atitinkamą indikaciją, būdą ir dozę. Antimikrobinių vaistų valdymo eroje vaistininkai gali užtikrinti, kad pacientai, sergantys AECOPD, būtų vartojami protingai. Vaistininkai taip pat gali rekomenduoti taikyti nefarmakologinį gydymą, įskaitant vakcinas.

NUORODOS

1. Pasaulinė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos iniciatyva. Pasaulinė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostikos, valdymo ir prevencijos strategija (2024 m. ataskaita) . Elnių parkas, IL: pasaulinė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos iniciatyva; 2024 m.
2. Agusti A, Hogg JC. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos patogenezės atnaujinimas. N Engl J Med. 2019;381(13):1248-1256.
3. Pasaulio sveikatos organizacija. Pasauliniai sveikatos įvertinimai: gyvenimo trukmė ir pagrindinės mirties ir negalios priežastys. www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates. Accessed April 17, 2024.
4. Gutiérrez Villegas C, Paz-Zulueta M, Herrero-Montes M ir kt. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) išlaidų analizė: sisteminė apžvalga. Health Econ Rev. 2021;11(1):31.
5. Iheanacho I, Zhang S, King D ir kt. Ekonominė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) našta: sisteminė literatūros apžvalga. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:439-460.
6. Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD ir kt. Atnaujintas lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimo apibrėžimas ir sunkumo klasifikacija: Romos pasiūlymas. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(11):1251-1258.
7. Beghé B, Verduri A, Roca M, Fabbri LM. LOPL sergančių pacientų kvėpavimo takų simptomų paūmėjimas negali būti LOPL paūmėjimas. Eur Respir J. 2013;41(4):993-995.
8. Mogelvang R, Goetze JP, Schnohr P ir kt. Plazmos pro-B tipo natriuretinio peptido atskyrimas tarp širdies ir plaučių disfunkcijos bendrojoje populiacijoje, sergančioje dusuliu. J Am Coll Cardiol. 2007;50(17):1694-1707.
9. Butleris CC, Gillespie D, White P ir kt. C reaktyviojo baltymo tyrimas, skirtas skiriant antibiotikus LOPL paūmėjimui. N Engl J Med. 2019;381(2):111-120.
10. Wang JX, Zhang SM, Li XH ir kt. Ūminis lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimas, kai prokalcitonino koncentracija serume maža, gydymas antibiotikais nėra naudingas: perspektyvus atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Int J Infect Dis. 2016;48:40-45.
11. Chen K, Pleasants KA, Pleasants RA ir kt. Prokalcitoninas antibiotikų skyrimui esant lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimui: sisteminė apžvalga, metaanalizė ir klinikinė perspektyva. Pulm Ther. 2020;6(2):201-214.
12. Rothberg MB, Pekow PS, Lahti M ir kt. Antibiotikų terapija ir gydymo nesėkmė pacientams, hospitalizuotiems dėl ūminio lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimo. ŽMONĖS . 2010;303(20):2035-2042.
13. Nouira S, Marghli S, Belghith M ir kt. Kartą per parą geriamas ofloksacinas sergant lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimu, kai reikalinga mechaninė ventiliacija: atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas tyrimas. Lancetas. 2001;358(9298):2020-2025.
14. Bouquet J, Tabor DE, Silver JS ir kt. Mikrobų našta ir virusų paūmėjimai išilginėje daugiacentrėje LOPL grupėje. Nieko nekvėpuok. 2020;21(1):77.
15. Garcia-Vidal C, Almagro P, Romaní V ir kt. Pseudomonas aeruginosa pacientams, hospitalizuotiems dėl LOPL paūmėjimo: perspektyvus tyrimas. Eur Respir J. 2009;34(5):1072-1078.
16. Gallego M, Pomares X, Espasa M ir kt. Pseudomonas aeruginosa Sunkios lėtinės obstrukcinės plaučių ligos izoliatai: apibūdinimas ir rizikos veiksniai. BMC Pulm Med. 2014;14:103.
17. Laopaiboon M, Panpanich R, Swa Mya K. Azitromicinas ūminėms apatinių kvėpavimo takų infekcijoms. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(3):CD001954.
18. Masterton RG, Burley CJ. Atsitiktinių imčių dvigubai aklas tyrimas, kuriame lyginamas 5 ir 7 dienų geriamojo levofloksacino režimas pacientams, sergantiems ūminiu lėtinio bronchito paūmėjimu. Int J antimikrobinės medžiagos . 2001;18(6):503-512.
19. Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK ir kt. Trumpalaikis ir ilgalaikis antimikrobinis gydymas lėtinio bronchito paūmėjimui: metaanalizė. J Antimikrobinis chemoterapija. 2008;62(3):442-450.
20. Ramakrishnan S, Jeffers H, Langford-Wiley B ir kt. Kraujo eozinofilais valdomas geriamasis prednizolonas, skirtas LOPL paūmėjimui pirminės sveikatos priežiūros srityje Jungtinėje Karalystėje (STARR2): ne mažesnio lygio, daugiacentris, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas, atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Lancet Respir Med. 2024;12(1):67-77.
21. Walters JAE, Tan DJ, White CJ ir kt. Sisteminiai kortikosteroidai, skirti ūminiam lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimui. Cochrane Database Syst Rev. 2014 m.;(9):CD001288.
22. de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP ir kt. Geriamasis arba IV prednizolonas gydant LOPL paūmėjimus: atsitiktinių imčių, kontroliuojamas, dvigubai aklas tyrimas. Krūtinė. 2007;132(6):1741-1747.
23. Pleasants RA, Wang T, Xu X ir kt. Purškiami kortikosteroidai gydant LOPL paūmėjimus: sisteminė apžvalga, metaanalizė ir klinikinė perspektyva. Kvėpuoti Priežiūra. 2018;63(10):1302-1310.
24. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR ir kt. LOPL paūmėjimų valdymas: Europos kvėpavimo takų draugijos / Amerikos krūtinės ląstos draugijos gairės. Eur Respir J. 2017;49(3):1600791.
25. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R ir kt. Trumpalaikė ir įprastinė gliukokortikoidų terapija sergant ūmiu lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimu: REDUCE atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas. ŽMONĖS. 2013;309(21):2223-2231.
26. KOMBIVENTŲ Įkvėpimo aerozolių tyrimo grupė. Sergant lėtine obstrukcine plaučių liga, ipratropio ir albuterolio derinys yra veiksmingesnis nei bet kuris kitas agentas atskirai: 85 dienų trukmės daugiacentris tyrimas. Krūtinė. 1994;105(5):1411-1419.
27. van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HAM. Bronchus plečiantys vaistai, tiekiami purkštuvu, palyginti su pMDI su tarpikliu arba DPI LOPL paūmėjimui. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(8):CD011826.
28. Cole JM, Sheehan AH, Jordan JK. Ipratropio ir tiotropio vartojimas kartu sergant lėtine obstrukcine plaučių liga. Ann Pharmacother. 2012;46(12):1717-1721.
29. Echevarria C, Steer J, Wason J, Bourke S. Deguonies terapija ir stacionarinis mirtingumas sergant LOPL paūmėjimu. Atsiras su J. 2021;38(3):170-177.
30. Sellares J, Ferrer M, Anton A ir kt. Neinvazinės ventiliacijos nutraukimas esant sunkiam lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimui: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Eur Respir J. 2017;50(1):1601448.
31. Reisas AJ, Alvesas C, Furtado S ir kt. LOPL paūmėjimai: gydymas ir išrašymas iš ligoninės. Pulmonologija. 2018;24(6):345-350.
32. Miravitlles M, Bhutani M, Hurst JR ir kt. Įrodymais pagrįsto LOPL išrašymo iš ligoninės protokolo įgyvendinimas: naratyvinė apžvalga ir ekspertų rekomendacijos. Adv Ther. 2023;40(10):4236-4263.
33. CDC. Suaugusiųjų skiepijimo grafikas pagal sveikatos būklę ir kitas indikacijas. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-conditions.html. Accessed April 17, 2024.
34. CDC. Suaugusiųjų imunizacijos grafiko pastabos: vakcinacija nuo pneumokokinės infekcijos. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-schedule-notes.html#note-pneumo. Accessed April 17, 2024.
35. LOPL darbo grupė. Plaučių reabilitacija pacientams, sergantiems lėtine plaučių liga (LOPL): įrodymais pagrįsta analizė. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(6):1-75.
36. Troosters T, Janssens W, Demeyer H, Rabinovičius RA. Plaučių reabilitacija ir fizinės intervencijos. Eur Respir Rev. 2023;32(168):220222.

Šiame straipsnyje pateiktas turinys skirtas tik informaciniams tikslams. Turinys nėra skirtas profesionalių patarimų pakaitalui. Pasikliauti bet kokia šiame straipsnyje pateikta informacija prisiimate tik jūsų pačių riziką.