Vaistininkų vaidmuo gydant plautinę hipertenziją
US Pharm . 2023;48(2):HS-2-HS-5.
SANTRAUKA: Plaučių hipertenzija yra reta, gyvybei pavojinga progresuojanti plaučių liga, kuriai būdingas padidėjęs plaučių kraujagyslių pasipriešinimas ir kraujagyslių susiaurėjimas plaučių kraujagyslėse. Plaučių hipertenzija sergantiems pacientams dažnai pasireiškia nespecifiniai simptomai, tokie kaip nuovargis, dusulys, apatinių galūnių edema ir sinkopė. Plaučių hipertenzija gali būti suskirstyta į penkias dideles kategorijas, kurios padeda nustatyti gydymo planus. Dabartinė terapija pirmiausia skirta sumažinti funkcinius sutrikimus ir gydyti pagrindines sąlygas. Vaistininkai turi būti informuoti apie naujausius gydymo būdus ir gydymo būdus, kad padėtų optimaliai gydyti plautine hipertenzija sergančius pacientus.
Plaučių hipertenzija (PH) yra reta, gyvybei pavojinga progresuojanti plaučių liga, kuriai būdingas padidėjęs plaučių kraujagyslių pasipriešinimas ir kraujagyslių susiaurėjimas plaučių kraujagyslėse. 1 Buvo pranešta apie 10,6 atvejo 1 milijonui suaugusiųjų Jungtinėse Valstijose. 2 PH gali paveikti visas amžiaus grupes (įskaitant vaikus), rases ir lytį. Sergamumas PH didėja su amžiumi. Tai dažniau pasitaiko moterims, juodaodžiams ne ispanams ir vyresniems nei 75 metų žmonėms. 3
PH apibrėžiamas vidutiniu plaučių arterijos spaudimu (mPAP) >20 mmHg ramybės būsenoje, įvertinus dešinės širdies kateterizacija. 4.5 Įrodymai parodė, kad normalus mPAP yra nuo 14 +/- 3 mmHg iki 20 mmHg. 6 Šis apibrėžimas neseniai pasikeitė iš ankstesnių gairių iteracijų, kurios apibrėžė PH kaip mPAP ≥25 mmHg ramybės būsenoje. Šis pokytis įvyko, nes įrodymai rodo, kad pacientams, kurių mPAP yra nuo 21 mmHg iki 24 mmHg, yra didesnė mirtingumo ir hospitalizavimo rizika. 4,5,7,8
PH požymiai ir simptomai paprastai yra subtilūs ir nespecifiniai, o laikui bėgant jie laipsniškai blogėja. 8 Apžiūrėję paslaugų teikėjai gali išgirsti stiprų antrą širdies garsą ligos pradžioje. Pastebėjus dešinės pusės trečiosios širdies garsą, triburio regurgitacijos ūžesį, padidėjusį jungo venų išsiplėtimą arba dešiniojo skilvelio pakylėjimą, paciento PH gali būti pažengęs. 9 Kalbant apie simptomus, pacientai dažniausiai pirmiausia skundžiasi dusuliu, vėliau nuovargiu, apalpimu, širdies plakimu, krūtinės angina ir svorio padidėjimu. Dėl subtilaus PH pasireiškimo diagnozė dažnai atidedama, kol simptomai pablogėja. 9.10 Siekiant patvirtinti PH diagnozę, rekomenduojami plaučių funkcijos tyrimai, širdies echokardiografija ir miokardo išemijos įvertinimas. 11.12
Nors dauguma PH atvejų yra idiopatinės, PH yra susijęs su įvairiomis klinikinėmis sąlygomis. 4 PH klasifikuojamas į šias penkias kategorijas pagal etiologiją: 1) plautinė arterinė hipertenzija (PAH); 2) PH, susijęs su kairiosios širdies liga; 3) PH, susijęs su plaučių ligomis ir (arba) hipoksija; 4) PH, susijęs su lėtine plaučių arterijos obstrukcija; ir 5) PH su neaiškiais ir (arba) daugiafaktoriniais mechanizmais. 4 PH klasifikacija, simptomų sunkumas ir (arba) pagrindinė etiologija gali padėti nustatyti tinkamą gydymo planą. Dabartinės terapijos tikslas pirmiausia yra sumažinti funkcinių sutrikimų ir mirtingumo riziką didinant fizinį krūvį, gerinant gyvenimo kokybę ir išsaugant dešiniojo skilvelio funkciją. 13 Šio straipsnio tikslas – pateikti farmacininkams trumpą naujausių gairėmis pagrįstų gydymo rekomendacijų ir gydymo metodų, susijusių su PH, apžvalgą.
Gydymas
Kadangi PH išgydyti nėra, dabartiniai vaistai ir procedūros stengiasi sulėtinti ligos progresavimą ir pagerinti paciento gyvenimo kokybę. Šiuo metu yra trys pagrindinės vaistų klasės, skirtos PH gydyti. Kiekviena klasė nukreipta į atskirą patofiziologinį kelią, bet pirmiausia veikia sukeldama ir (arba) nukreipdama plaučių arterijų vazodilataciją. Pavyzdžiui, endotelino receptorių antagonistai (ambrisentanas, bozentanas ir macitentanas) veikia antagonizuodami endotelino sistemą, todėl PH sergantiems pacientams sumažėja vazokonstrikcinio endotelino-1 kiekis. 14 Arba fosfodiesterazės-5 (PDE-5) inhibitoriai (sildenafilis, tadalafilis, vardenafilis) ir guanilato ciklazės stimuliatoriai (riociguatas) apsaugo nuo ciklinio guanozino monofosfato (cGMP) skilimo. cGMP sukelia vazodilataciją per azoto oksido/cGMP kelią, o PDE-5 yra atsakingas už cGMP skaidymą. penkiolika Trečioji vaistų klasė yra prostaciklino analogai (beraprostas, epoprostenolis, iloprostas, treprostinilis) ir prostaciklino receptorių agonistai (seleksipagas), kurie stiprina prostacikliną. 16 Prostaciklinas yra stiprus kraujagysles plečiantis vaistas, todėl pacientams, sergantiems PH, nustatytas prostaciklino sintezės metabolizmo sutrikimas. Papildomi palaikomieji gydymo būdai, kuriuos reikėtų apsvarstyti PH sergantiems pacientams, yra deguonies papildymas, diuretikai, digoksinas, mankšta ir antikoaguliacija.
1 grupė: plaučių arterinė hipertenzija
PAH, PH potipis, gali būti toliau klasifikuojamas kaip idiopatinis, paveldimas arba vaistų / toksinų sukeltas ir susijęs su žinomomis sąlygomis, kurios sukelia smulkių plaučių arteriolių pažeidimus (pvz., ŽIV infekcija, portalinė hipertenzija). 4 Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) toliau skirsto PAH į funkcines klases, nurodant ligos sunkumą. 1 LENTELĖ ). 17
Dabartinėse gairėse rekomenduojama, kad PAH specifinio gydymo pasirinkimas būtų pagrįstas PSO funkcinėmis klasėmis. 4 PAH specifinės medžiagos yra prostaciklino kelio agonistai, endotelino receptorių antagonistai, azoto oksido-cGMP stiprikliai arba, retai, kalcio kanalų blokatoriai. 2 LENTELĖ ). 4 Gydymas kalcio kanalų blokatoriais gali būti svarstomas pacientams, sergantiems idiopatine PAH, paveldima PAH ir vaistų / toksinų sukelta PAH, kurių ūminio vazoreaktyvumo testas yra teigiamas. 4 Dabartinėje literatūroje nerekomenduojami konkretūs vaistai, o ne kiti, kai yra daug monoterapijos galimybių. 4 Kombinuotas gydymas gali turėti intensyvesnių nepageidaujamų reakcijų, kurių pacientai gali nenorėti ištverti, o kelių vaistų vartojimas gali būti finansinė našta. Be to, klinikinius sprendimus lemia paciento specifiniai veiksniai, nesvarbu, ar tai yra paciento pasirinkimas, nepageidaujamos reakcijos, išlaidos ar draudimo apsauga. 4 Pradėjus gydymą, pacientai per pirmąsias 6 savaites, o vėliau kas 3 mėnesius turi pasitarti su gydytoju. Nepaisant gydymo pažangos, 5 metų išgyvenamumas po PAH diagnozavimo buvo 43,8%. 18
2 grupė: Plaučių hipertenzija antrinė kairiosios širdies liga
2 grupės PH yra labiausiai paplitusi PH forma, kuri sudaro 65–80% visų atvejų. 4,19,20 2 grupės PH būdinga kairiosios širdies liga, dažniausiai dėl širdies nepakankamumo (ŠN), įskaitant ŠN su sumažinta išstūmimo frakcija, ŠN su vidutine išstūmimo frakcija, ŠN su išsaugota išstūmimo frakcija ir ŠN, kurį sukelia kairiojo vožtuvo liga. dvidešimt Taigi 2 grupės PH terapija yra skirta širdies ir kraujagyslių ligų, sukeliančių PH, gydymui ir dabartinių ŠN terapijų optimizavimui, siekiant išlaikyti dešiniojo skilvelio funkciją. 4.21 Specifinis PAH gydymas nerekomenduojamas su 2 grupės PH dėl ribotų klinikinės naudos įrodymų ir padidėjusios mirtingumo rizikos. 22.23 val Kreipimasis į specializuotas klinikas individualiam gydymui yra idealus 2 grupės PH gydymui. 22
3 grupė: Antrinė plaučių hipertenzija po plaučių ligos
PH pacientai, sergantys lėtine obstrukcine plaučių liga, emfizema, intersticine plaučių liga (ILL), kombinuota plaučių fibroze ir emfizema arba hipoventiliacijos sindromais, priskiriami 3 PH grupei. 4 Šio PH pogrupio pacientų terapijos tikslas yra optimizuoti pagrindinės plaučių ligos gydymą. Daugumai pacientų, priskiriamų 3 grupės PH, specifinis PAH gydymas nerekomenduojamas, nes yra prieštaringų įrodymų dėl skirtingų rezultatų ir galimo žalingo hemodinaminio poveikio. 4 Inhaliuojamąjį treprostinilį, prostaciklino analogą, 2022 m. gegužės mėn. patvirtino FDA, skirtą PAH (PSO 1 grupė) ir PH, susijusiam su ILD (PH-ILD; PSO 3 grupė), gydymui, siekiant pagerinti fizinį aktyvumą. Tai pirmasis ir vienintelis FDA patvirtintas agentas, skirtas PAH ir PH-ILD gydymui. FDA patvirtinimą patvirtino BREEZE ir INCREASE tyrimų duomenys, kurie parodė pagerėjusį šių PH pogrupių pacientų pratybų pajėgumą ir gyvenimo kokybę. 24.25 val Papildoma terapija turėtų būti deguonies arba neinvazinė ventiliacija, konsultacijos metant rūkyti ir mankšta. 4
4 grupė: plaučių arterijos obstrukcija
PH dėl plaučių arterijos obstrukcijos, kitaip dar vadinama lėtine tromboemboline plautine hipertenzija (CTEPH), yra ūminės plaučių embolijos komplikacija. 4,26,27 Pagrindinis šių pacientų gydymo būdas yra atlikti plaučių endarterektomiją (PEA), kad būtų pašalinta obstrukcija. 4.28 Prieš atliekant PEA, pacientai gali gauti endotelino receptorių antagonistą arba PDE-5 inhibitorių. 29.30 val Atlikus PEA, pacientai turi pradėti reokliuzijos profilaktiką heparinu, po kurio neribotą laiką skirti geriamąjį antikoaguliantą (varfariną arba tiesioginio veikimo geriamąjį antikoaguliantą), kad būtų išvengta tolesnių tromboembolijų. 29 Maždaug 40 % pacientų, įtrauktų į CTEPH registrą, buvo laikomi neveikiančiais ir jiems buvo rekomenduotas gydymas vaistais. 31
Vienintelis FDA patvirtintas gydymas pacientams, kurie laikomi neveikiančiais, yra vaistas riociguatas. 32 Riociguat yra tirpus guanilato ciklazės stimuliatorius, kuris skatina azoto oksido kelią. 32 Riociguatas padidina azoto oksido kiekį, padidina cGMP kiekį ir dėl to plečiasi kraujagyslės. Riociguato vartojimą reikia pradėti nuo 1 mg per burną tris kartus per parą. 33 Jei yra hipotenzijos rizika, dozę galima pradėti nuo pusės rekomenduojamos dozės (0,5 mg). 33 Titruoti 0,5 mg galima per 2 savaites, kol pasiekiama didžiausia 2,5 mg dozė tris kartus per parą. 33 Vienas svarbus aspektas vartojant šį vaistą yra juodosios dėžės įspėjimas nėščioms pacientėms, nes tai gali sukelti toksinį poveikį embrionui ir vaisiui. 33
5 grupė: neaiškios arba daugiafaktorinės priežastys
Pacientus, sergančius PH dėl neaiškių ar daugiafaktorinių priežasčių, gali būti sunku gydyti dėl prasto supratimo apie PH ir sutrikimo ryšį. Todėl gydymo rekomendacijos skiriasi, todėl norint nustatyti šių sutrikimų ir PH ryšį, reikia atlikti papildomus tyrimus, kad būtų galima pateikti tvirtas rekomendacijas naudojant PH specifines priemones. Gydant šiuos sutrikimus, būkles patariama gydyti atsižvelgiant į su ja susijusios PH gydymą. 4 Yra keletas pastebimų sutrikimų, tokių kaip lėtinė mieloleukemija, sarkoidozė, plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozė ir Gošė liga, kurių specifiniai gydymo būdai taip pat naudingi PH. 4,34-36 Tačiau dauguma duomenų, pagrindžiančių šių vaistų vartojimą, yra pagrįsti nedideliais tyrimais ir yra ne tokie konkretūs, todėl patariama juos naudoti atsargiai rekomenduoti gydymą.
Vaistininko vaidmuo
Optimalią PH sergančių pacientų priežiūrą turėtų teikti bendradarbiaujanti tarpdisciplininė klinikų komanda. Dėl PH vaistų terapijos sudėtingumo ir sudėtingumo vaistininkai gali atlikti pagrindinį vaidmenį. Prieš atranką vaistininkai gali užtikrinti, kad pacientas turės prieigą prie vaisto, nes dauguma PH vaistų yra brangūs. Kai kurios patvirtintos PH vaistų terapijos turi specifinius vartojimo metodus arba dozavimo strategijas. Vaistininkai gali sukurti standartizuotus vaistų užsakymų rinkinius, kurie sumažina vaistų klaidos tikimybę. Pasirinkus ir pradėjus gydymą vaistais, vaistininkai turi peržiūrėti kartu vartojamus vaistus dėl galimos vaistų sąveikos. Vaistininkai gali pasiūlyti būdų, kaip sušvelninti arba išvengti sąveikos. Galiausiai vaistininkai turi būti informuoti apie visus šių sudėtingų režimų niuansus. Atnaujinus vaistininkus galima geriau aprūpinti sveikatos priežiūros darbuotojus, pacientus ir slaugytojus apie vaistus.
Išvada
PH yra sunkus plaučių kraujagyslių sutrikimas, dažniausiai antrinis dėl įvairių širdies ir plaučių ligų. Diagnozė yra sudėtinga ir pavėluota, nes pacientams dažnai pasireiškia nespecifiniai simptomai. Monoterapija arba kombinuota vaistų terapija, nukreipta į kelis būdus, gali būti naudojama siekiant pagerinti pacientų, sergančių PH, rezultatus. Tačiau negydomas PH gali progresuoti į dešinįjį ŠN ir galiausiai mirti. PH geriausiai valdo tarpprofesinė komanda, kurią sudaro vaistininkai, kad būtų geriau naudojamas tinkamas ir saugus vaistų vartojimas.
NUORODOS
1. Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG ir kt. Plaučių arterinė hipertenzija: pradinės charakteristikos iš REVEAL registro. Krūtinė. 2010;137(2):376-387.
2. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM ir kt. Išgyvenamumas pacientams, sergantiems pirmine plautine hipertenzija. Rezultatai iš nacionalinės perspektyvos registro. Ann intern med . 1991;115(5):343-349.
3. George'as MG, Schiebas L, Ayala C ir kt. Plaučių hipertenzijos stebėjimas: JAV, 2001–2010 m. Krūtinė. 2014;146(2):476-495.
4. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM ir kt. 2022 m. ESC/ERS gairės dėl plaučių hipertenzijos diagnostikos ir gydymo. Eur Širdis J. 2022;43(38):3618-3731.
5. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS ir kt. Hemodinamikos apibrėžimai ir atnaujinta plaučių hipertenzijos klinikinė klasifikacija. Eur Respir J . 2019;53(1):1801913.
6. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Plaučių arterinis spaudimas poilsio ir mankštos metu sveikiems asmenims: sisteminė apžvalga. Eur Respir J. 2009;34(4):888-894.
7. Simonneau G, Hoeper MM. Peržiūrėtas plaučių hipertenzijos apibrėžimas: poveikio pacientų valdymui tyrimas. Eur Širdies J Suppl. 2019;21 (K priedas):K4-K8.
8. Maron BA, Hess E, Maddox TM ir kt. Ribinės plaučių hipertenzijos susiejimas su mirtingumu ir hospitalizavimu didelėje pacientų grupėje: veteranų reikalų klinikinio vertinimo, ataskaitų teikimo ir stebėjimo programos įžvalgos. Tiražas . 2016;133(13):1240-1248.
9. Braganza M, Shaw J, Solverson K ir kt. Perspektyvus plaučių hipertenzijos fizinio tyrimo diagnostikos tikslumo įvertinimas. Krūtinė . 2019;155(5):982-990.
10. Brown LM, Chen H, Halpern S ir kt. Vėlavimas atpažinti plaučių arterinę hipertenziją: veiksniai, nustatyti iš REVEAL registro. Krūtinė. 2011;140(1):19-26.
11. Ruopp NF, Cockrill BA. Plautinės arterinės hipertenzijos diagnostika ir gydymas: apžvalga [paskelbta korekcija ŽMONĖS. 2022;328(9):892]. ŽMONĖS . 2022;327(14):1379-1391.
12. Frost A, Badesch D, Gibbs JSR ir kt. Plaučių hipertenzijos diagnozė. Eur Respir J . 2019;53(1):1801904.
13. McLaughlin VV, Gaine SP, Howard LS ir kt. Plaučių hipertenzijos gydymo tikslai. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D73-D81.
14. Correale M, Ferraretti A, Monaco I ir kt. Endotelino receptorių antagonistai gydant plautinę arterinę hipertenziją: kur mes esame? Vasc sveikatos rizikos valdymas. 2018;14:253-264.
15. Unegbu C, Noje C, Coulson JD ir kt. Plaučių hipertenzijos gydymas ir sisteminga PDE-5 inhibitorių veiksmingumo ir saugumo apžvalga. Pediatrija . 2017;139(3):e20161450.
16. Lang IM, Gaine SP. Naujausi pažanga nukreipiant prostaciklino kelią sergant plautine arterine hipertenzija [paskelbta korekcija Eur Respir Rev . 2016 m. kovas;25(139):99] [paskelbtas pataisymas pasirodo in Eur Respir Rev . 2017 m. sausio 3 d.;26(143):155067]. Eur Respir Rev. 2015;24(138):630-641.
17. Highland KB, Crawford R, Classi P ir kt. Plaučių hipertenzijos funkcinės klasifikacijos savarankiško pranešimo kūrimas: paciento versija, pritaikyta pagal Pasaulio sveikatos organizacijos funkcinės klasifikacijos priemonę. Sveikatos kokybės gyvenimo rezultatai . 2021;19(1):202.
18. Farber HW, Miller DP, Poms AD ir kt. Penkerių metų pacientų, įtrauktų į REVEAL registrą, rezultatai. Krūtinė. 2015;148(4):1043-1054.
19. Weitsman T, Weisz G, Farkash R ir kt. Plaučių hipertenzija su kairiosios širdies liga: paplitimas, etiologijos pokyčiai ir pasekmės. Am J Med . 2017;130(11):1272-1279.
20. Clark CB, Horn EM. 2 grupės plautinė hipertenzija: plaučių veninė hipertenzija: epidemiologija ir patofiziologija. Cardiol Clin. 2016;34(3):401-411.
21. Al-Omary MS, Sugito S, Boyle AJ ir kt. Plaučių hipertenzija dėl kairiosios širdies ligos: diagnostika, patofiziologija ir gydymas. Hipertenzija. 2020;75(6):1397-1408.
22. Desai A, Desouza SA. Plaučių hipertenzijos gydymas kairiosios širdies liga: glausta apžvalga. Vasc sveikatos rizikos valdymas . 2017;13:415-420.
23. Vachiéry JL, Tedford RJ, Rosenkranz S ir kt. Plaučių hipertenzija dėl kairiosios širdies ligos. Eur Respir J. 2019;53(1):1801897.
24. Spikes LA, Bajwa AA, Burger CD ir kt. BREEZE: Atviras klinikinis tyrimas, skirtas įvertinti treprostinilo inhaliacinių miltelių kaip Tyvaso DPI™ saugumą ir toleravimą pacientams, sergantiems plautine arterine hipertenzija. Pulm Circ . 2022;12(2):e12063.
25. Nathan SD, Tapson VF, Elwing J ir kt. Inhaliuojamo treprostinilo veiksmingumas daugeliui ligos progresavimo atvejų pacientams, sergantiems plautine hipertenzija dėl parenchiminės plaučių ligos INCREASE tyrime. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(2):198-207.
26. Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ir kt. ERS pareiškimas dėl lėtinės tromboembolinės plaučių hipertenzijos. Eur Respir J . 2021;57(6):2002828.
27. Kim NH, Delcroix M, Jais X ir kt. Lėtinė tromboembolinė plaučių hipertenzija. Eur Respir J. 2019;53(1):1801915.
|28. Keogh AM, Mayer E, Benza RL ir kt. Intervenciniai ir chirurginiai plaučių hipertenzijos gydymo būdai. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1 priedas):S67-S77.
29. Mayer E. Lėtinės tromboembolinės plautinės hipertenzijos chirurginis ir pooperacinis gydymas. Eur Respir Rev. 2010;19(115):64-67.|
30. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS ir kt. Pagerėjo mediciniškai ir chirurgiškai gydomos lėtinės tromboembolinės plaučių hipertenzijos rezultatai. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(10):1122-1127.
31. Logue R, Safdar Z. Lėtinės tromboembolinės plautinės hipertenzijos medicininis valdymas. Metodistas Debakey Cardiovasc J. 2021;17(2):e29-e33.
32. Khaybullina D, Patel A, Zerilli T. Riociguat (adempas): nauja priemonė plautinės arterinės hipertenzijos ir lėtinės tromboembolinės plaučių hipertenzijos gydymui. P T. 2014;39(11):749-758.
33. Adempas (riociguat) [paketo įdėklas]. Whippany, NJ: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc.; 2017 m.
|34. Adir Y, Humbert M. Plaučių hipertenzija pacientams, sergantiems lėtiniais mieloproliferaciniais sutrikimais. Eur Respir J . 2010;35(6):1396-1406.
35. Baughman RP, Shlobin OA, Gupta R ir kt. Riociguatas su sarkoidoze susijusiai plaučių hipertenzijai: 1 metų dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo rezultatai. Krūtinė. 2022;161(2):448-457.
36. Le Pavec J, Lorillon G, Jaïs X ir kt. Su plaučių Langerhanso ląstelių histiocitoze susijusi plaučių hipertenzija: plaučių arterinės hipertenzijos gydymo klinikinės charakteristikos ir poveikis. Krūtinė. 2012;142(5):1150-1157.
Šiame straipsnyje pateiktas turinys skirtas tik informaciniams tikslams. Turinys nėra skirtas profesionalių patarimų pakaitalui. Pasikliauti bet kokia šiame straipsnyje pateikta informacija prisiimate tik jūsų pačių riziką.
