Pasikartojančios vulvovaginalinės kandidozės gydymas
US Pharm. 2022;47(9):22-26.
SANTRAUKA: Vulvovaginalinė kandidozė (VVC), kurią pirmiausia sukelia Candida albicans , yra antra pagal dažnumą makšties infekcija, kuria bent kartą gyvenime suserga iki 75 % vaisingo amžiaus moterų. Amerikos infekcinių ligų draugijos 2016 m. kandidozės gydymo klinikinės praktikos gairėse pateikiamos rekomendacijos dėl VVC ir pasikartojančio VVC (RVVC) gydymo, įskaitant gydymo galimybes, įskaitant vietinius ir sisteminius priešgrybelinius vaistus. Neseniai FDA patvirtintas naujas agentas, otesekonazolas, suteikia galimybę gydyti specialiai RVVC. Veiksmingas pacientų švietimas ir tinkamas priešgrybelinių preparatų parinkimas gali padėti užkirsti kelią RVVC vystymuisi ir sumažinti atsparumo modelius.
Candida , grybelis iš Ascomycota genties, per visą gyvenimą kolonizuoja daugiau nei 30 % sveikų žmonių kvėpavimo, urogenitalinius ir virškinimo traktus. 1 Makšties mikrobiome gyvena bakterijos Laktobacilos genties ir mielių, žinomų kaip mikobiomas. Nes Candida rūšys yra gausiausi makšties mikobiomo grybeliniai organizmai, jie gali sukelti makšties infekcijas. Vulvovaginalinė kandidozė (VVC; paprastai žinoma kaip mielių infekcija ), kurią pirmiausia sukelia Candida albicans , yra antra pagal dažnumą makšties infekcija, kuria bent kartą gyvenime suserga iki 75 % vaisingo amžiaus moterų. 1 ne albicans Candida rūšys, kurios, kaip žinoma, sukelia VVC, apima C glabrata , C krusei , C parapsilozė , Afrikos c , ir C tropicalis . Pasikartojantis VVC (RVVC), kuris laikomas daugiau nei trijų VVC epizodų atsiradimu per metus, serga maždaug 9% moterų. Istoriškai RVVC buvo siejamas su netinkama šeimininko apsauga nuo Candida kolonizacija; tačiau nauji tyrimai rodo, kad vietinė gleivinės imuninės sistemos reakcija yra per didelė, o ne netinkamas šeimininko atsakas. 1
Dažniausi VVC požymiai ir simptomai yra išskyros iš makšties, vulvos niežėjimas, deginimas ir skausmas šlapinantis. Simptominė VVC yra susijusi su padidėjusia makšties polimorfonuklearinių neutrofilų (PMN) infiltracija ir grybelių našta, o tai rodo, kad VVC simptomus sukelia PMN. 1
Nors RVVC tiesiogiai nesusiję su mirtingumu, sergamumas ligomis didėja; be to, sparčiai auga su sveikatos priežiūra susijusios išlaidos. 1 Dėl šios priežasties atliekami tyrimai, siekiant išsiaiškinti RVVC imunopatogenezę ir nustatyti, kaip ją veiksmingai gydyti ir užkirsti kelią jo pasikartojimui. 1 Pacientams, sergantiems RVVC, veiksniai, galintys pakeisti normalią makšties mikrobiomą ir sukelti Candida klestėti apima vandenilio dioksido gamybos pokyčius Laktobacilos bendruomenė ir padidėjusi estrogenų aplinka.
Šiame straipsnyje bus ne tik VVC ir jo valdymo apžvalga, bet ir aptariamas otesekonazolas, neseniai patvirtintas vaistas, skirtas RVVC gydyti, ir jo palyginimas su kitomis gydymo galimybėmis.
VVC rizikos veiksniai
VVC išsivystymo rizikos veiksniai yra 2 tipo cukrinis diabetas, gydymas antibiotikais, imunosupresiniai vaistai, intrauterinių prietaisų ir kitų kontraceptikų naudojimas. Europos, Brazilijos, Egipto ar Kinijos kilmės moterims ir afroamerikietėms yra didesnė RVVC rizika. 1
Diagnozė
Remiantis 2016 m. Amerikos infekcinių ligų draugijos (IDSA) kandidozės gydymo klinikinės praktikos gairėmis, VVC įtariamas, kai pacientui pasireiškia makšties skausmas, niežulys, dirginimas, dispareunija ir išskyros iš makšties. du Prieš pradedant sisteminį priešgrybelinį gydymą, diagnozė turi būti patvirtinta naudojant drėgną fiziologinio tirpalo ir 10% kalio preparatą, siekiant įrodyti, kad yra mielių. Jei šlapias antgalis yra neigiamas mielių, reikia paimti makšties kultūrą. du
Gydymo apžvalga
VVC gali būti gydomas vietiniais arba geriamaisiais priešgrybeliniais preparatais, dažniausiai azolais, tačiau šie vaistai neapsaugo nuo pasikartojančios infekcijos. Kai kuriais atvejais pacientams gali prireikti profilaktinių priešgrybelinių preparatų. 1 Remiantis IDSA gairėmis, nekomplikuota VVC turėtų būti gydoma vietiniais priešgrybeliniais vaistais, o joks vienas vaistas neįrodytų pranašumo prieš kitus. Nereceptiniai vietiniai priešgrybeliniai preparatai yra klotrimazolo kremas, 1% ir 2%; mikonazolo kremas, 2% ir 4%; tiokonazolo tepalas, 6,5%; ir mikonazolo makšties žvakutės, 100 mg, 200 mg ir 1200 mg. Receptiniai vietiniai vaistai yra butokonazolo kremas, 2%; terkonazolo kremas, 0,4% ir 0,8%; ir terkonazolo makšties žvakutės, 80 mg. 3 Pamatyti 1 LENTELĖ dėl šių vaistų dozavimo ir dažno nepageidaujamo poveikio.
Kaip alternatyva vietiniams antibiotikams, nekomplikuota VVC gali būti gydoma viena 150 mg geriamojo flukonazolo doze. du Sergant sunkiu ūminiu VVC, IDSA gairėse rekomenduojama gerti 150 mg flukonazolo kas 72 valandas, iš viso 2–3 dozes. C glabrata vulvovaginitas, nereaguojantis į geriamuosius azolus (pvz., flukonazolą), turi būti gydomas lokaliai intravaginaline 600 mg boro rūgštimi (želatinos kapsulėje) 14 dienų; nistatino intravaginalinės žvakutės 100 000 vienetų per dieną 14 dienų; arba vietinis flucitozino kremas, 17%, vienas arba kartu su amfotericino B kremu, 3%, kasdien 14 dienų. Remiantis gairėmis, RVVC reikia gydyti geriamuoju 150 mg flukonazolu 10–14 dienų, po to 6 mėnesius – po 150 mg kas savaitę, o tai yra beveik dvigubai ilgesnis laikotarpis, per kurį RVVC galima gydyti otesekonazolu. du Rekomenduojamos VVC prevencinės priemonės yra vengti makšties dušo, makšties muilo ir kitų moteriškų higienos priemonių. Pacientai turėtų būti skatinami dėvėti medvilninius apatinius, valytis iš priekio į galą ir dažnai keisti menstruacinius produktus.
Retrospektyvi moterų, sergančių RVVC dėl menopauzės, diagramos apžvalga C albicans buvo atliktas siekiant įvertinti ilgalaikio flukonazolo vartojimą (t. y. po pradinio 6 mėnesių kassavaitinio flukonazolo kurso). 4 Buvo įtraukti tik tie pacientai, kurie neturėjo antrinės VVC rizikos veiksnių ir kurie pradėjo 6 mėnesių kassavaitinio flukonazolo kursą. Dažniausia papildomo gydymo flukonazolu priežastis buvo kultūriniu būdu patvirtintas VVC pasikartojimas (55,1 %), o vidutinė flukonazolo palaikomojo gydymo trukmė buvo 35,7 mėn. Atsparumas flukonazolui pasireiškė 7,5 % pacientų, baigusių 6 mėnesių gydymą. Stebėjimo metu 93,6 % iš 51 paciento pranešė apie naudą palaikomojo gydymo metu, tačiau 80,9 % pacientų pasikartojo nutraukus savaitinį gydymą flukonazolu. Šiame tyrime gydymas flukonazolu buvo veiksmingas užkertant kelią VVC simptomams, tačiau buvo retai gydomas, o VVC atkrytis dažnai pasireikšdavo nutraukus palaikomąjį gydymą. 4 Otesekonazolo ultraVIOLET tyrimo metu, priešingai, 89,7 % RVVC pacientų, vartojusių otesekonazolą, pradinė VVC infekcija buvo išgydyta ir nepasikartojo per 50 savaičių palaikomąjį laikotarpį. 5
Otesekonazolas
2022 m. balandžio 28 d. FDA patvirtino otesekonazolą (Vivjoa; Mycovia Pharmaceuticals) RVVC. Šis naujas azolo grupės priešgrybelinis agentas skirtas sumažinti RVVC dažnį moterims, kurios neturi reprodukcinio potencialo ir yra sirgusios RVVC. Otesekonazolas yra azolo metalofermento inhibitorius, kuris veikia grybelio sterolį, kad išvengtų grybelio ląstelių membranos susidarymo. 6 Otesekonazolas apima metalus jungiančią tetrazolo grupę, kuri pagerina jo tikslinį selektyvumą grybelinei CYP51 ir sumažina jo sąveiką su žmogaus CYP fermentais, palyginti su kitais azolais. Padidėjęs vaisto selektyvumas grybeliui ir gilus gebėjimas sunaikinti grybą sumažina galimą šalutinį poveikį. Kalbant apie savo spektrą, otesekonazolas turi stiprų poveikį daugeliui Candida rūšių, užtikrinančių puikią apsaugą nuo C albicans ir C glabrata palyginti su flukonazolu. Apskritai, daugumai Candida rūšių, otesekonazolas buvo vidutiniškai 40 kartų stipresnis nei flukonazolas prieš grybelį. Be to Candida , įrodyta, kad otesekonazolas yra stiprus dermatofitų inhibitorius, įskaitant Trichophyton rubrum ir Trichophyton mentagrophytes. 6
Otesekonazolo pakuotės lapelyje išvardyti du patvirtinti dozavimo režimai. Tik otesekonazolo vartojimo režimas yra toks: 1 dieną vartokite 600 mg vieną kartą per burną, o 2 dieną – 450 mg vieną kartą per burną; tada, pradedant nuo 14 dienos, gerkite 150 mg vieną kartą per savaitę (kas 7 dienas) 11 savaičių. Kombinuotas flukonazolo-otesekonazolo režimas yra toks: 1, 4 ir 7 dienomis gerkite 150 mg flukonazolo; 14–20 dienomis gerti po 150 mg otesekonazolo vieną kartą per parą; tada, pradedant nuo 28 dienos, vartokite oteseconazole 150 mg per burną kartą per savaitę (kas 7 dienas) 11 savaičių. 5
Otesekonazolą reikia vartoti valgio metu, o kapsulę nuryti visą, nekramtyti, ištirpinti ir neatidaryti. 5 Šį gaminį galima įsigyti vaikų neatidaromose lizdinėse plokštelėse. 5 III fazės klinikinių tyrimų metu dažniausiai su otesekonazolu susijusios nepageidaujamos reakcijos buvo galvos skausmas ir pykinimas. 5.8 Šio preparato nerekomenduojama vartoti pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo ar sunkus (B arba C klasės pagal Child-Pugh) kepenų funkcijos sutrikimas, kuriems nustatytas glomerulų filtracijos greitis yra 15–29 ml/min., arba tiems, kuriems yra galutinės stadijos inkstų liga. 7 Otesekonazolas draudžiamas vaisingo amžiaus moterims, nėščioms ir žindančioms moterims bei pacientams, kuriems yra padidėjęs jautrumas otesekonazolui. 5.8
Iki šiol otesekonazolas yra vienintelis FDA patvirtintas vaistas nuo RVVC. Jo patvirtinimas buvo pagrįstas teigiamais trijų III fazės tyrimų rezultatais. Du iš jų (VIOLET tyrimai) buvo atlikti visame pasaulyje; kitas (ultraVIOLET tyrimas) buvo atliktas JAV. 9.10 Atsitiktinių imčių, dvigubai aklų, placebu kontroliuojamų VIOLET tyrimų metu buvo tiriamas otesekonazolo veiksmingumas ir saugumas sergant RVVC. 9 Abu tyrimai apėmė 2 savaičių gydymo flukonazolu laikotarpį dabartiniam VVC epizodui, po kurio sekė 12 savaičių gydymo otesekonazolu arba placebu. Pirminis galutinis taškas buvo ketinamų gydyti populiacijos, turinčios vieną ar daugiau kultūrų ir klinikinių VVC epizodų simptomų, dalis palaikomosios fazės metu. Tyrimo dalyviai per pastaruosius metus turėjo tris ar daugiau ūminio VVC epizodų, buvo 12 metų ar vyresni, galėjo nuryti tabletes ir turėjo teigiamą Gramo dėmių testą. Pacientai buvo neįtraukti, jei jie sirgo kita makšties liga, buvo blogai kontroliuojami cukriniu diabetu, buvo nėščia arba neseniai vartojo antibiotikų, priešgrybelinių vaistų ar imunosupresinių vaistų. Dviejų tyrimų metu 93,3 % ir 96,1 % RVVC sergančių moterų, vartojusių otesekonazolą, infekcija nepasikartojo per visą 48 savaičių palaikomąjį laikotarpį, palyginti su placebą vartojusių pacientų atitinkamai 57,2 % ir 60,6 %.
Atsitiktinių imčių, dvigubai aklo ultraVIOLET tyrimo metu buvo vertinamas otesekonazolo saugumas ir veiksmingumas, palyginti su flukonazolu ir placebu pacientams, sergantiems RVVC. 10 Indukcinę fazę sudarė ūminio VVC epizodo gydymas flukonazolu arba otesekonazolu. Po to sekė 11 savaičių palaikomoji fazė, kurios metu dalyvis atsitiktine tvarka buvo paskirtas vartoti otesekonazolą arba placebą. Šis priežiūros laikotarpis buvo sėkmingas 37 savaičių stebėjimo laikotarpiu. Įtraukimo ir pašalinimo kriterijai buvo tokie patys kaip ir VIOLET tyrimams. Šiame tyrime 89,7 % RVVC sergančių pacientų, vartojusių otesekonazolą, pradinė VVC infekcija buvo išgydyta ir nepasikartojo per visą 50 savaičių palaikomąjį laikotarpį, palyginti su 57,1 % pacientų, vartojusių flukonazolą ir po to placebą.
Vaistininko vaidmuo
Vaistininkai atlieka svarbų vaidmenį vertindami pacientus ir teikdami gydymo rekomendacijas. Jie taip pat turi įgūdžių rinkti visą susijusią informaciją, analizuoti klinikinį poveikį ir parengti į pacientą orientuotą planą. Vertinant VVC arba RVVC, pacientas turi būti patikrintas dėl simptomų, makšties infekcijų anamnezės ir anksčiau vartotų vaistų. Vaistininkai žino, kaip rinkti informaciją, kad nustatytų, ar nereceptinių vaistų rekomendacija, o ne kreipimasis į gydytoją dėl receptinių vaistų yra tinkamas. Pacientai, kurie vartoja geriamuosius priešgrybelinius vaistus, turi būti tikrinami dėl nėštumo, nes jų vartojimas gali pakenkti vaisiui. Be to, vaistininkai turėtų stengtis patarti pacientams, renkantiems kremus ir makšties žvakutes, kad jų naudojimas gali susilpninti latekso prezervatyvus ir diafragmas; prireikus šie pacientai taip pat turėtų būti konsultuojami dėl abstinencijos arba antrojo kontracepcijos metodo vartojimo. Skirtingai nuo kitų makšties infekcijų, pacientų, sergančių VVC ar RVVC, seksualinių partnerių gydyti nereikia.
Išvada
Remiantis naujausiais tyrimais, otesekonazolas yra rekomenduojamas gydymas moterims, sergančioms RVVC ir neturinčioms reprodukcinio potencialo. Remiantis ultraVIOLET tyrimo rezultatais, tik otesekonazolo režimas buvo veiksmingesnis palaikant RVVC remisiją. Bendruomenės vaistininkai gali atlikti labai svarbų vaidmenį VVC prevencijoje ir valdyme. Vaistininkai turėtų būti tikri savo gebėjimu atskirti, kada gydytis nereceptiniais produktais, o kada kreiptis į medicinos paslaugų teikėją. Pacientai, kuriems simptomai pasireiškia praėjus mažiau nei 2 mėnesiams po nereceptinio gydymo režimo, arba tie, kurių simptomai neišnyksta pasibaigus nereceptiniam VVC režimui, turėtų kreiptis į gydytoją, kad gautų receptinius vaistus. Veiksmingas pacientų švietimas ir tinkamas priešgrybelinių preparatų parinkimas gali padėti užkirsti kelią RVVC išsivystymui ir sumažinti atsparumo modelius.
NUORODOS
1. Rosati D, Bruno M, Jaeger M ir kt. Pasikartojanti vulvovaginalinė kandidozė: imunologinė perspektyva. Mikroorganizmai . 2020;8(2):144.
2. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR ir kt. Kandidozės valdymo klinikinės praktikos gairės: Amerikos infekcinių ligų draugijos 2016 m. atnaujinimas. Clin Infect Dis . 2016;62(4):e1-e50.
3. CDC. Lytiniu keliu plintančių infekcijų gydymo gairės, 2021 m.: vulvovaginalinė kandidozė (VVC). www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm. Accessed May 29, 2022.
4. Collins LM, Moore R, Sobel JD. Prognozė ir ilgalaikės pasekmės moterims, sergančioms idiopatine pasikartojančia vulvovagiline kandidoze, kurią sukelia Candida albicans . J Žemųjų lytinių takų Dis . 2020;24(1):48-52.
5. Mycovia Pharmaceuticals. FDA patvirtina „Mycovia Pharmaceuticals“ VIVJOA TM (otesekonazolas), pirmasis ir vienintelis FDA patvirtintas vaistas nuo pasikartojančios vulvovaginalinės kandidozės (lėtinės mielių infekcijos). https://mycovia.com/wp-content/uploads/2022/04/FINAL-Press-Release_04.28.22.pdf. Accessed May 29, 2022.
6. Sobel JD, Nyirjesy P. Otesekonazolas: pasikartojančios vulvovaginalinės kandidozės gydymo pažanga. Ateities mikrobiolas . 2021;16(18):1453-1461.
7. Otesekonazolas. In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed June 12, 2022.
8. Vivjoa (otesekonazolo) pakuotės lapelis. Durham, NC: Mycovia Pharmaceuticals, Inc; 2022 m. balandžio mėn.
9. ClinicalTrials.gov. Geriamojo otesekonazolo (VT-1161) tyrimas pacientams, sergantiems pasikartojančia makšties kandidoze (mielių infekcija) (VIOLET). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03561701. Accessed May 29, 2022.
10. ClinicalTrials.gov. Geriamojo otesekonazolo (VT-1161) tyrimas dėl ūminių mielių infekcijų pacientams, sergantiems pasikartojančiomis mielių infekcijomis (ultraVIOLET). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT03840616?term=VT-1161&draw=2&rank=3. Accessed May 29, 2022.
11. Klotrimazolas (vietinis). In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
12. Mikonazolas (vietinis). In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
13. Tiokonazolas. In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
14. Butokonazolas. In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
15. Terokonazolas. In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
16. Flukonazolas. In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
Šiame straipsnyje pateiktas turinys skirtas tik informaciniams tikslams. Turinys nėra skirtas profesionalių patarimų pakaitalui. Pasikliauti bet kokia šiame straipsnyje pateikta informacija prisiimate tik jūsų pačių riziką.
